临床糖皮质激素治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病临床用法.docx

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1、临床糖皮质激素治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病临床用法哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是两种常见的慢性呼吸系统疾病，糖皮质激素是两种疾病控制的常用药物。激素治疗在控制炎症、减少症状和改善肺功能方面发挥着重要作用。合理使用激素对于最大化治疗效果和减少副作用至关重要。糖皮质激素糖皮质激素主要分为全身应用剂型（口服、注射）和局部应用剂型（吸入、外用）。全身糖皮质激素包括短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）。吸入糖皮质激素（ICS）具有局部浓度高、全身不良反应少等优势。ICS目前使用最广的是二丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸氟替卡松。其中，二丙酸倍氯米松与

2、糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长。布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速。糖皮质激素哮喘用药哮喘是一种慢性炎症性气道疾病，其特征是气道高反应性和可逆性气流限制。激素是控制哮喘炎症的主要药物。哮喘防治分为长期治疗方案和急性发作期治疗方案。长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况。哮喘患者长期治疗方案分为5级，不同支气管哮喘病情控制分级的治疗方案。降阶梯治疗治疗级别匚=升阶梯治疗方案第一级第二级第三级第四级第五级首选低剂量低剂量中或高在第四级方案【CSICS

3、1.AB剂tICS/基础上加1.ABA用抗-IgE治疗替代考虑使1.TKA中或高剂高剂量加用低方案用低剂（或茶址ICS,低ICS+剂址口tICS碱）剂HICs+1.TRA(或服激索1.TRA(或茶碱）(WIOing/茶碱）1)缓解按需使用SABA药物吸入型糖皮质激素类药物是哮喘长期治疗的首选药物。绝大多数慢性持续哮喘患者，吸入小剂量糖皮质激素类药物（相当于每天使用400Ug的布地奈德），即可较好地控制。一般中、重度持续哮喘，可选用ICS和1.ABA的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到ICS的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化可将ICS增

4、加4倍,连续应用7-14天。急性发作期治疗方案轻度或部分中度哮喘急性发作患者，在长期治疗方案上加用缓解药物（如支气管扩张剂），一般即可缓解。若对ICS治疗反应不佳，或症状或气道炎症加重时，需就哮喘可治疗特质相关危险因素进行评估和管理，可增加ICS剂量、短期口服糖皮质激素治疗或使用超微颗粒的吸入制剂。若患者评估为重度及危重度急性哮喘发作，应及时予以全身性糖皮质激素治疗。对于重度及危重度哮喘急性发作患者，口服和静脉应用糖皮质激素疗效相当。口服给药口服激素的优点在于使用便捷、价廉，但口服激素至少需要4h才能改善患者症状。用法用量哮喘轻、中度急性发作，参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20-40mgd,5-

5、7天，症状缓解后逐渐减量至停用。可根据病情的严重程度适当调整剂量和疗程，也可雾化吸入布地奈德混悬液24mgd治疗。静脉给药如出现以下情况,应静脉激素治疗:呼吸困难严重至不能吞咽；呕吐；需要无创或有创通气时；口服激素不能缓解病情的哮喘急性加重患者。用法用量严重急性哮喘发作时，及时静脉给予氢化可的松琥珀酸钠200-1000mgd或甲泼尼龙40-160mgd,无糖皮质激素类药物依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素类药物依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素类药物控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂

6、量维持治疗。此外，同时给予大剂量ICS,以减少口服糖皮质激素类药物维持剂量。糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病用药COPD是一种以进行性发展的持续性气流受限为特征的疾病COPD不只是气道炎症，而且伴随着全身炎症反应，特别是急性加重期可能存在除感染外的复杂炎症过程，这为糖皮质激素类药物治疗奠定了理论基础。在常规治疗的基础上使用糖皮质激素类药物，阻止或延缓肺部炎性反应的损害过程，可改善呼吸功能。COPD稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止肺功能（FEVl）的降低趋势，对病死率亦无明显改善，不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗，以下为

7、使用建议：建议存在下列因素之一推荐使用慢阻肺急性加重住院史和（或）2次/年中度急性加重；效卜周血睹飒细胞计数之300个l;合并支气管哮喘或具备哮喘特三考虑使用有每年1次中度急性加重；外周血睹邮细胞计数为100300个/3不推荐使用反复发的梭；外周血睹细胞计数100个/川；3;合并分枝杆菌感染COPD急性加重期（AECoPD）对于急性加重患者，全身应用糖皮质激素可以抑制气道及全身炎症反应、改善肺功能和低氧血症、减少病情早期反复、降低治疗失败的风险、缩短住院时间。AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复住院和治疗失败的风险，缩短住院时间。全身糖皮质激素AEC

8、OPD住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，加用糖皮质激素治疗，推荐剂量与疗程有差异。能正常进食的患者建议口服用药,糖皮质激素个体化治疗可以减少AECOPD治疗失败的风险，优于固定剂量疗法。表4不同指南/共识AECoPD激素的剂量和疗程推荐指南.报告或共识推荐糖皮质激素剂量和疗程慢阻肺全球策略（2024GO1.D报告）推荐应用泼尼松40mgd,治疗5d2017ERS/ATSAECOPD髓指南AECOPD门诊患者，建议短期（14d）口服糖皮瞬爆AECOPD住院患者，如胃肠道功能正常，建议口服糖皮质激素慢性阻塞性8族病诊治指南（2021年修订版）可考虑口服糖皮质激素，甲泼尼龙40mgd,连续应用5

9、dAECOPD中国专家共识（2022版）推荐应用送尼松3040mgd,治疗57d日本呼吸学会口服糖皮质激素3040mgd,治疗710d澳大利亚府西兰胸科学会口服糖皮质激素3050mgd,治疗5d（应用糖皮质激素超过14d,停用时需要逐渐减量）西班牙2021AECoPD指南中度:&性加重患者口服糖皮质激素，泼尼松05mgkgd,连续应用5d;重症患者竣应用14d;非常严重的急性加重患者建议静脉;骷马来西亚蝌学会口服糖皮质激素,不超过14d.剂量未提及菲律宾胸科医师学会口服糖皮质激素3040mgd,治疗714d雾化吸入ICS雾化吸入ICS可以替代或部分替代全身糖皮质激素治疗AECOPD,但需联合吸

10、入短效支气管舒张剂才能扩张支气管。推荐在非危重者中用雾化ICS,建议在用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗，疗程10-14d。重症者特别是有创通气或无创通气者，雾化ICS也可取得一定的疗效。雾化吸入布地奈德8mg与泼尼松龙40mg疗效相当，且不良反应少，对空腹血糖影响小。也有报道中度或重度AECOPD患者，雾化吸入布地奈德4mg/d、8mgd和静脉应用泼尼松龙40mgd临床疗效无差异。AEeOPD患者多为泼尼松龙40mgd,疗程57d。重症患者还可能会联合雾化吸入布地奈德34mgd0注意事项1）长期应用吸入性糖皮质激素可能增加口腔念珠菌病、声音嘶哑、咽部不适、自发性皮肤损伤的发生，同时可能增加肺炎、肺结核的发生风险。长期使用吸入性糖皮质激素对于骨密度的影响仍然存在争议。2）长期口服或静脉使用糖皮质激素有许多副作用，包括癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、抑郁症状和高血糖等。3）使用吸入性糖皮质激素后，应及时用清水漱口咽部，减少激素的口咽部副作用。考虑到长期应用吸入性糖皮质激素可能导致的肺炎的风险，长期吸入性糖皮质激素治疗不能超适应证使用。