2山东省居民健康档案管理服务规范.docx

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1、山东省居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民。二、服务内容社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责为其干脆服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容：1、居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。(1)个人基本状况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药状况、健康评价等。(3)重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的03岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。(4)其他医疗卫生服务记录

2、包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。2、居民健康档案的建立方式社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民供应建立健康档案服务。(1)辖区居民到基层医疗卫朝气构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和卫生服务须要填写相应记录。(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫朝气构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并依据其主要健康问题和卫生服务须要填写相应记录。(3)在医疗卫生服务供应过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，

3、并随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立，逐步实现健康档案信息化管理。3、居民健康档案的运用(1)已建档居民到基层医疗卫朝气构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊状况，刚好填写、更新和补充相应记录内容。(2)入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（3）须要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）全部的服务记录由责任医生统一汇总、刚好归档。4、健康档案管理（1）供应建立居民健康档案服务的机构必需配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成果合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）健康档

4、案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，依据防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥当保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、平安；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。（3）基层医疗卫朝气构应运用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应刚好更新，保持资料的连续性。（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在运用过程中要留意爱护服务对象的个人隐私。（5）居民健康档案统一编码，采纳18位编码制，包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。其中，以国家统一的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）委会（9、10、11位

5、），村（居）委会为便利管理自行划分的片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号（17、18位）编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实精确、书写规范，基础内容无缺失。（7）健康档案管理和服务人员在运用、管理、考核等工作中有权运用健康档案，其它机构或个人须要运用健康档案时，必需向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可运用。（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必需将所保存的健康档案交辖区县（区、市）卫生

6、行政部门，或县（区、市）卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。5、逐步实现居民健康档案管理信息化建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。参照国家有关标准，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一运用，提高居民健康档案信息管理水平，为医学探讨、科学决策等供应服务。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现信息化。三、服务流程服务对象分类否到机构就诊者确定建档对象由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生更新档案内容区点理群籍重管人0-36个月儿童一重性精神疾病患者您情愿建立个人健康档案吗？通明健康档案作用）您的健康档案信息卡？新生儿访视携带

7、相关材料做好建档打算入户前责任人员查询受访者是否善立了健康档案还不想建立预约建档同意建立即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务立人康案建个健档更新档案内容个人健康档案建立个人健康档案的维护填写个人基本状况表填写健康体检表核查填写内容的完整性、精确性必要时更新个人基本状况表建立个人健康档案填写各相关服务记录表填写问题书目填写档案封面整理装袋填写居民个人健康档案信息卡0-36个月儿童一般人群复诊者询问病情，并填写接诊记录；对须要转、会诊者，填写转、会诊记录填写预防接种信息登记表填写0-36个月儿童健康管理随访一般人群复诊者老年人慢性病患者孕产妇填写重性精神疾病患者管理随访表居民健康档案室

8、(处)重点管理人群重点管理人j复周健查度或性检年诊期康发放给居民到机构发诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户朦务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。日常复诊或随访调取档案厂居民出、院、撤床后随访或双向转诊（转回）填写孕产妇健康管理随访表重性精神疾病M更新年检表填写转诊记录表四、考核指标（一）考核主要内容：项目实施安排制定、组织管理、人员培训、经费到位和运用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满足程度等。（二）考核指标：1 .健康档案建档率二建档人数/辖区内常住居民数Xl00%2 .健康档案

9、合格率二填写合格档案份数/抽查档案总份数又100%3 .健康档案运用率二抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数XlO0%有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。五、附件（表）1.居民健康档案表单书目4 .居民个人健康档案封面5 .家庭基本信息表6 .个人基本信息表7 .健康体检表8 .短暂性健康问题接诊记录9 .住院信息摘要10 会诊记录表11 转诊记录表12 .双向转诊（转出）单13 .双向转诊（回转）单14 .居民健康档案信息卡居民健康档案表单书目1.居民个人健康档案封面2 .个人基本信息表3 .健康体检表4 .重点人群管理记录表（见各专

10、项服务规范相关表单）1.1 1036个月儿童健康服务记录表1.2 孕产妇健康管理服务记录表1.3 老年人健康管理服务记录表1.4 预防接种服务记录卡1.5 传染病报告和处理服务记录表1.6 高血压患者管理服务记录表1.7 糖尿病患者管理服务记录表1.8 重性精神疾病患者管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5. 1短暂性健康问题接诊记录6. 2会诊记录表7. 3转诊记录表8. 4双向转诊单双向转诊（转出）单双向转诊（回转）单居民个人健康档案封面家庭档案号：口口口口口口口口口口口口口口口口山东省城市社区居民健康档案街道（乡镇）居（村）委会户主姓名联系电话家庭住址路小区楼号单元室家庭成员人建立健

11、康档案人份建档单位建档医生建档日期年_月_日家庭基本信息表1.家庭成员一览表:编号与户主关系姓名性别诞生日期居住状况1234567备注：1.（1）与户主关系：1）户主2）配偶3）子女4）（外）孙子女5）父母6）（外）祖父母7）兄弟姐妹8）其他居住状况：1）本地户籍常住2）本地户籍不常住3）外地户籍常住4）不详2 .住房类型：1）平房2）楼房居住面积（11?）3 .厕所类型：1）坐式抽水式马桶2）蹲式冲水式厕所3）公共厕所4）其它4 .家庭人均月收入：元#5 .是否低保户：1）是2）否6 .家庭通常每个月吃斤油克盐/月7 .家系图#备注：#表示选填项目个人健康基本信息表1、人口学资料居民姓名个人

12、档案号（18位）身份证号：工作单位联系电话E-MAI1.#建档医生建档日期年月日居住地址：省市区（县）街道（乡）居委会具体地址：所属片区：居住状况：1）本地户籍常住2）本地户籍不常住3）外地户籍常住4）不详1.1 性别：1）男2）女口1.2 诞生日期年月日1.3 民族：1）汉族2）回族3）其他1.4 文化程度：1）文盲半文盲2）小学3）初中4）中学或中专口5）大专6）本科7）硕士及以上9）不详1.5 职业：1）农林牧渔水利业生产人员2）生产运输设备操作人员及有关人员3）专业技术人员4）办事人员而有关人员5）商业、服务业人员6）国家机关、党群组织、企事业单位负责人7）在校学生8）家务9）待业10

13、）离退休人员11）婴幼、学龄前儿童12）军人13）其他劳动者1.6 婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离异5）已婚分居6）其他口1.7 医疗费支付类型：1）自费2）公费医疗3）城镇职工基本医疗保险4）城镇居民基本医疗保险5）新型农村合作医疗6）社会医疗保险7）商业医疗保险8）其他（可多选）口口1.8 医疗保险号：1.9 新农合号：2、生活行为习惯2.1 吸烟你现在是否还在吸烟？口1）是，平均每天吸烟支（跳转至2.2）2）否过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？口1）没有2）0-15分钟3）16-30分钟4）31-60分钟5）61分钟2小时6）2小时以上2.2 饮

14、酒*您回忆在过去一年里的饮酒状况，填写下表。酒类不喝平均饮酒次数（选择其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（40度）。每天O每周。每月。每年两中度白酒（2040度）。每天O每周O每月。每年两葡萄酒、黄酒、米酒。每天。每周。每月。每年两啤酒（1杯=250毫升）。每天。每周。每月。每年杯2.3 体力活动2.3.1 过去1年里,您从事的工作劳动强度主要属于下列哪一种？口1）极轻（卧床或很少活动）2）轻度（办公室工作、修电器钟表，酒店服务员，讲课等）3）中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等）4）重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸）5）极重过去一年，你是否进行体育熬炼或运动？口1）是2）否（跳转至）您体育熬炼的主要类型是什么？口口1）慢跑2）气功3）太极拳4）跳舞5）漫步6）游泳7）登山8）速跑9）球类运动10）其它过去一年，您平均熬炼的次数？口1）每天熬炼2）每周3次及以上3