2型糖尿病饮食习惯及营养知识调查表.docx

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1、II型糖尿病饮食习惯及养分学问调查性别年龄.,周岁体重kg身高cm特别感谢你的协作！信任我们比您更加关注您的健康，请用学问来关爱我们自己!一、基本饮食状况：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.常常吃甜食吗？常常饮酒吗？吸烟多吗？每日就餐次数每餐量A常常B有时C基本不吃A常常（一周多余五次）B有时（一周三次）C不常常（一个月三次）A多（一天多余一包）B少（一周三包内）C很少（一周一包）D不抽A少于三次B三次C多于三次A少于100克BlOO-400克C多于400克每次就餐吃到什么程度？家里运用食用油类型用油量喜爱吃零食吗？喜爱体育熬炼吗？A很饱B七分饱C略微一吃

2、A植物油B.动物油A少于25克B2550克C多于50克A喜爱常常吃B喜爱不常常吃C间或也吃D不喜爱吃A喜爱常常B喜爱不常常C间或每天的工作量A轻体力（坐着或少量走动）B中度体力（）平均每天米面的摄取量主食以下列哪项为主？每天吃饭按时吗？下列水果最喜爱吃哪一个？A少于50克BloO-150克A大米A按时A苹果B煎饼C馒头D不喜爱也不做C重度体力（采矿、碰石）C150-300克D面条B不按时B西瓜C物猴桃D香蕉（二）学问知晓状况123456你认为2型糖尿病与遗传有关吗？A有关B无关你的父母有患糖尿病的吗？A有（1个）B有（2个）C没有你认为你主要是什么缘由得的糖尿病呢？A遗传B饮食C饮酒D吸烟E其他因素你认为哪一种食物应当多吃？你认为哪一种水果最易升血糖呢？你平常很关注自己的饮食吗？A高蛋白B米面类C膳食纤维类A苹果B香蕉C梨D西瓜E其他是A很关注（每餐都很在意）B不是很关注（有时在意有时不在意）C不关注（感觉无所谓）你知道食物中还有七大养分素吗？你了解中国居民膳食指南吗？清晰D一点都不知道A知道B不知道A知道能背下来B只是知道C听说过不是很