20——危重患者的护理及抢救技术.docx

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1、20一危重患者的护理及抢救技术20危重患者的护理及抢救技术其次十章危重患者的护理及抢救技术第一节病情观察一、危重患者的病情评估(一)病情视察的意义1、刚好、精确地视察病情可为临床诊断、治疗、护理和预防并发症供应依据；2、为诊断疾病和制定治疗护理方案供应依据；3、预料疾病的发展趋势和转归；4、了解治疗效果和用药反应；5、刚好发觉危重症和并发症。(一)护理人员应具备的素养1、高度的责任心和怜悯心，广博的专业理论学问。2、常常巡察病房并与患者常常沟通，养成主动、随时利用一切机会视察病情的好习惯。3、培育高度职业敏感性，细致而精确地视察病情。4、视察病情要有针对性，既要抓住重点又要兼顾全面。5、细致记

2、录视察结果，重点、扼要进行交班，发觉特殊病情改变刚好通知有关人员处理。(三)病情视察的方法1、干脆视察法利用感觉器官视察患者的方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。(1)视诊：(2)听诊：(3)触诊：(4)叩诊：(5)嗅诊：2、间接视察法通过与医生、家属、亲友的沟通，床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其它相关资料,获得有关病情的信息。（四）病情视察的内容1、一般状况的视察（1）发育与体型1）均称型：身体各部分匀整适中。2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o。3）矮胖型：身短粗大，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o。（2）养分1）养分状态的等级：良好：不良：中等：2

3、）常见的养分异样状态：养分不良：肥胖：（3）面容与表情1）急性病容：2）慢性病容：3）贫血面容：4）甲亢面容：5）二尖瓣面容：6）满月面容：7）病危面容：（4）姿态和体位（5）（5）步态（6）皮肤、黏膜主要应视察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿的状况。（7）呕吐物与排泄物2、生命体征的视察：生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。3、意识状态的视察（1）嗜睡最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。（2）意识模糊意识水平轻度下降，患者对四周环境漠不关切，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍

4、。（3）昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即进入熟睡。（4）昏迷严峻的意识障碍，可分为两种状况（表20-1）：D浅昏迷：意识大部分丢失，无自主运动，对四周事物及声、光刺激无反应，对剧烈刺激可有苦痛表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无改变，可有大小便失禁或潴留。2）深昏迷:意识完全丢失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消逝，偶有深反射亢进及病理反射出现。出现呼吸不规则，血压可有下降。4、瞳孔的视察瞳孔改变是颅内疾病、药物中毒等病情改变的一个重要指征。视察瞳孔要留意两侧瞳孔的形态、位置、边缘、大小、反应等。正

5、常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2-5mm,对光反射和调整反射两侧相等。5、心理状态的视察心理状态的视察应包括患者的思维实力、语言和非语言行为、异样心情、情感反应等。6、中心静脉压的视察中心静脉压是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得。正常值5-12cmH20;小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足；大于15-20cmH20,表示右心功能不良。7、特殊检查或药物治疗的视察二、危重患者的支持性护理（一）病情视察与记录（二）保持呼吸道通畅（三）确保患者平安（四）加强临床护理（五）供应心理护理其次节危重患者的抢救一、抢救工作管理（一

6、）组织管理1、建立责任明确的系统组织机构2、制定抢救方案3、做好核对工作4、刚好、精确做好各项记录5、支配护士参与医生组织的查房、会诊、病例探讨。6、抢救室内抢救器械和药品管理严格，执行五定制度,即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查修理，保证处于完好备用状态（保证急救物品完好率达100%）o7、抢救用物的日常维护（二）设备管理1、抢救室病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内，室内光线足够，宁静、整齐、宽敞。2、抢救床以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时运用。3、抢救车应依据要求配置各种常用急救药品（表20-3）、急救用无菌物品以及其他急救用物。表20-3常

7、用急救药品中枢兴升压药降压药强心剂抗心律血管扩如洛贝林、尼可刹米等间羟胺、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等利血平、硫酸镁等毒毛旋花子贰K、去乙酰毛花玳丙（西地兰）等利多卡因、普鲁卡因酰胺等硝普钠、硝酸甘油等止痛镇解毒药抗过敏脱水利激素类吗啡、杜冷丁、鲁米那、氯丙嗪、安定、阿米妥钠、苯妥解磷定、阿托品、亚甲蓝（美蓝）等异丙嗪、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明等20%甘露醇、吠塞咪、利尿酸钠等地塞米松等4、急救器械：供氧装置、吸引器、除颤器、心电监护仪、呼吸机、洗胃机等。应保证各种急救器械完好，处于备用状态。二、常用抢救技术(一)心肺复苏技术心肺复苏(CPR)术亦称基础生命支持技术，是针对由各种

8、缘由导致的心搏骤停，在46分钟内所必需实行的急救措施之一。目的在于尽快挽救脑细胞在缺氧状态下坏死(4分钟以上起先造成脑损伤，非常钟以上即造成脑部不行逆的损害)，因此施救时间越快越好。它包括三个主要步骤：即胸外心脏按压、开放气道和人工呼吸。1、呼吸心跳骤停的缘由：(1)意外事务：如遭受雷击、电击、溺水、自缢、窒息等。(2)器质性心脏病：如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等。(3)神经系统病变：如脑炎、脑血管意外、脑部损伤等。(4)手术和麻醉意外：如麻醉药剂量过大、给药途径有误、术中气管插管不当等。(5)水电解质及酸碱平衡紊乱：严峻高血钾或低血钾均可引起心搏骤停。(6)药物中毒或过敏：如睇剂、洋地黄

9、类、安眠药中毒、化学农药中毒、青霉素过敏等。2、呼吸心跳骤停的临床表现及判定方法(1)神志突然丢失，出现昏迷、抽搐。(2)颈动脉和股动脉搏动消逝，血压测不出。(3)心跳停止，听不到心音，摸不到大动脉搏动。(4)发绢或面色苍白，一般以口唇和指甲等末梢处最明显。(5)呼吸停止或严峻呼吸困难，无有效气体交换。(6)瞳孔散大。(7)心电图出现等电位线或室颤。3、心肺复苏技术【目的】以徒手操作来复原心跳呼吸骤停患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。【实施要点】1、评估患者：(1)推断患者意识(2)推断患者颈动脉搏动2、操作要点：(1)摆放体位:患者仰卧位于硬板床或地上，如卧于软床

10、上的患者，其肩背下需垫心脏按压板，去枕、头后仰；解开衣领口、领带、围巾及腰带(图20-3C)o(2)胸外心脏按压(CirCUIation)：1)按压部位：部位：胸骨中下1/3交界处，或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处，或胸骨中线与两乳头连线的交点。2）按压手法：左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起（扣在一起）离开胸壁。双肩正对患者胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压；每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变，以避开重复定位导致定位错误或奢侈时间（图20-3D）o3）按压幅度使胸骨下陷至少5厘米，而后快速放松，

11、反复进行。4）按压与放松时间之比为1:2。5）按压频率：至少100次/分。6）按压与呼吸通气比率为30:2o（3）按压有效性推断：能扪及大动脉（股、颈动脉）搏动，血压维持在8kPa（60mmHg）以上；口唇、面色、甲床等颜色由发绢转为红润;室颤波由细小变为粗大，甚至复原窦性心律；瞳孔随之缩小，有时可有对光反应；呼吸渐渐复原；昏迷变浅，出现反射或挣扎。（3）开放气道（airway）:1）如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。2）开放气道的几种方法：a、仰头提领法：抢救者一手的小鱼际置于患者前额，用力向后压使其头部后仰，另一手示指、中指置于患者的下颌骨下方，将须部向前上抬起(图2

12、0-3E)o留意手指不要压向须下软组织深处，以免堵塞气道。b、仰头抬颈法：抢救者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际部位置于患者前额，使其头后仰，颈部上托。此法头、颈部损伤患者禁用。c、双下颌上提法：抢救者双肘置患者头部两侧，双手示指、中、无名指放在患者下颌角后方，向上或向后抬起下颌。留意患者头部保持正中位，不能使头后仰，不行左右扭动。此法适用于怀疑有颈部损伤患者。(4)人工呼吸：1) 口对口人工呼吸：为防止交叉感染，在患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，一手捏紧患者鼻孔，深吸气后将患者的口完全包在自己的口中，用力将气吹入，然后松开捏鼻的手，离开患者的口，侧转换气；留意视察胸部起伏状况，且每次吹气时间

13、不超过2秒(图20-3F)o2) 口对鼻人工呼吸：用于口腔严峻损伤或牙关紧闭患者O3) 口对口鼻人工呼吸：适用于婴幼儿。抢救者双唇包住患者口鼻部吹气，频率20次/分钟。留意防止吹气时气体由口鼻逸出；吹气时间要短，匀整缓慢吹气，防止气体进入胃部，引起胃膨胀。4）应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8T01./分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器（图20-8）,每次送气400-600ml,频率8-10次/分。【留意事项】1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。2、胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分地回弹，以保证心脏得到充分的血液

14、回流。3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。（二）心电监护技术【目的】监测患者心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等改变。【实施要点】1、评估要点：（1）评估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对醒悟患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。（4）评估患者四周环境、光照状况及有无电磁波干扰。2、操作要点：（1）检查监护仪功能及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好（图20-4A）O（3）将电极片连接至监护仪导连线上，依据监护仪标识要求贴于患者胸部正确位置（图20-4B）,避开伤口，必要时应当避开除颤部位。1

15、）RA（白色）：右锁骨中线第一肋间；2）1.A（黑色）：左锁骨中线第一肋间；3）1.1.（红色）：左锁骨中线剑突水平；4）R1.（绿色）：右锁骨中线剑突水平；5）V/C（棕色）：胸骨左缘第四肋间。（4）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。（5）将血氧饱和度传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好（图20-4C）o女性患者清除指甲油，避开影响结果。（6）选择合适的袖带，袖带缠绕位置适当，保证记号正好位于肱动脉之上，松紧度以能伸进两指为宜（图20-4D）o测压的肢体应与患者心脏处于同一水平位置。（7）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限（图20-4E、F）O3、指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避开在监护仪旁边运用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会视察电极片四周皮肤状况，如有痒痛感刚好告知医护人员。【留意事项】1、据患者病情，帮助患者取平卧位或者半卧位。2、亲密视察心电图