基础护理知识要点.docx

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1、基础护理知识要点健康教育健康教育是指通过信息传播和行为干预，帮助病人个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。其目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。分级护理分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理。特级护理适应范围1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重.随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理适应范围1.病情趋向稳定的重症患者；2 .病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3 .手术后或

2、者治疗期间需要严格卧床的患者；4 .自理能力重度依赖的患者。二级护理适应范围1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；5 .病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；6 .病情稳定或处于康复期.且自理能力中度依赖的患者。三级护理适应范围病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。特级护理患者的护理要点1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；7 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；8 .根据医嘱，准确测量出入量；9 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；10 保持患者的舒适和功能体位：11

3、 实施床旁交接班。一级护理患者的护理要点1 .每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5 .提供护理相关的健康指导。二级护理患者的护理要点1 .每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5 .提供护理相关的健康指导。三级护理患者的护理要点1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；6 .根据患者病情，测量生命体征

4、；7 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；8 .提供护理相关的健康指导。医嘱中五不执行口头医嘱不执行（除抢救及手术时）；医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间剂量不准不执行:自备药无医嘱不执行。急救室物品管理规范中五定定数量品种，定位放置，定专人保管，定期消毒灭菌，定期检查及维修。病人转接要点1 .转运前确认医嘱，评估病情；2 .让工人单独转运前必须确保工人了解目的地；3 .交接病人首先要确认病人身份；4 .做好病情、治疗、护理等交接；5 .转运交接单（本）填写完整。麻醉药品的“五专”专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方、专人负责。高危药品的标识分区放置，红底白字“高危”标识。口服药执行要

5、点确保发药到口，如病人不在，则不能发药。接获“危急值”的处理要点根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知主管医师或值班医师。护士给病人输血时的操作要点1.两人核对、项目齐全；2 .每袋血都要床旁核对（带病历）；3 .输血过程中观察不良反应，输血15分钟内、输血过程中、输血结束有观察记录；4 .输血后将血袋1小时内送回血库保存。交接班的内容1.交班报告：患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后的患者，有特殊检查、特殊治疗、特殊标本的留取、特殊护理的患者以及有病情变化、有心理异常状况的患者均应详细交班。5 .床旁交班：确认患者身

6、份，了解患者病情和皮肤情况，以及进行中的治疗、心理状态和各种管道通畅与固定情况。6 .药品、物品交接：常备贵重、毒、麻、精神类药品及抢救药品、物品、仪器设备的数量、性能状态等，交接班者均应做好记录，并签全名。7 .环境交接：办公室、治疗室、病房等达到清洁、整齐、安静；水、电、气运行良好。责任制整体护理由指定的责任护士和相应的辅助护士按护理程序对病人进行全面的、系统的整体护理。是以病人为中心，从病人入院到出院，责任护士实行8小时在班、24小时负责的护理模式。护理程序护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。资料收集的方法1 .观察；2.交谈；3.体格检查；4.查阅相关资料。病室适宜的温度

7、、湿度病室温度一般保持在18-22C为宜；婴儿室、产房、手术室保持在22-24C为宜。病室湿度一般保持在50%-60%为宜。常用卧位适宜患者1.去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。2 .中凹卧位：适用于休克患者。3 .曲膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。4 .侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌肉注射的患者。5 .半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。6 .端坐位：适用于急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘发作的患者。7 .俯

8、卧位：适用于腰背部手术或检查，如配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。8 .头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。9 .头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；预防脑水肿，减轻颅内压；颅脑手术后的患者。10 .膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠检查及治疗；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。11 .截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，如膀胱镜、妇产科检查、产妇分娩等。特殊患者更换卧位时的注意事项1 .对有各种导管或输

9、液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。2 .颈椎或颅骨牵引者翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。3 .颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。4 .石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。5 .一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。疼痛评估内容1 .疼痛的部位；2 .疼痛的时间；3 .疼痛的性质；4 .疼痛的程度；5 .疼痛的

10、表达方式；6 .影响疼痛的因素；7 .疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。常用的疼痛评估工具1 .数字等级评分法；2 .麦-吉疼痛问卷；3 .视觉类似评分法；4 .疼痛面部表情评估法；5 .语言等级评分法。如何应用卜5级语言等级评分法评估疼痛0级无疼痛。1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。5级难以忍受的痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。压疮分期及发生原因依据其严重程度和侵害深度，可以分为：I期压疮11期压疮川期压疮N期压疮无法界定期。发生原因：外在因素：局部长期受压

11、力、摩擦力或剪切力的作用；局部经常受潮湿或排泄物刺激。内在因素：年龄增加、运动性因素、营养因素、组织灌注不足。其他因素：心理因素，如精神压力大；吸烟；体温的变化等。机体活动能力的分度O度：完全negative独立，可自由活动。1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。2度：需要他人的帮助、监护和教育。3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。4度：完全不能独立，不能参加活动。肌力的分级O级：无肌收缩，无关节活动1级：有轻度肌收缩，无关节活动2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱5级：肌力正常。如何为脉搏短细的

12、患者测量脉率？为脉搏短细患者测量脉率，应由两个人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时1分钟。测量血压的注意事项（1）定期检测，校对血压计。（2）对需要密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。（3）发现血压听不清或异常，应重测。（4）注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。测量血压时袖带缠得过松和过紧对血压结果影响（1）袖带缠得过松，可使气袋球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。（2）袖带缠得过紧，可使血管在未注入气前已受压，测得血压值偏低。何谓潮式呼

13、吸？潮式呼吸是指由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。禁冷疔部位及原因（1）枕后、耳廓、阴囊处：易引起冻伤。（2）心前区：易引起反射性心率减慢、心率不齐。（3）腹部：易引起腹泻。（4）足底：反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。热疗的禁忌证（1）未明确诊断的急性腹痛。（2）面部危险三角区感染。（3）各种脏器出血。（4）软组织损伤或扭伤的初期（48h内）。（5）皮肤湿疹。（6）急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。（7）金属移植物部位。（8）恶性病变部位。鼻饲前评估的内容（1）胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后

14、方可注入。（2）有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物100In1.则暂停鼻饲。24h尿量观察正常人24h尿量约100（T2000ml,平均1500ml。多尿：指人24h尿量超过2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100nlI或12h内无尿。简述24h尿标本的采集方法（1）晨7点排空膀胱，此后的尿液全部收集与一个大的清洁容器内（如干净的痰盂）,至次日晨7点，将最后一次尿液排入容器内，测量总量并记录于化验单上。（2）将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。（3）某些特殊化验，需视具体情况添加防腐

15、剂。临床上常见的病理性尿色变化（1）血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。（2）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。（3）胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。（4）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。（5）脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。急性尿潴留的护理措施（1）心理护理（2）提供排尿的环境（3）调整体位和姿势（4）热敷、按摩下腹部（5）利用条件放射诱尿（6）行导尿术尿失禁患者的皮肤护理要点（1）保持床单元清洁、平整、干燥。（2）及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。（3）根据病情采取相应的护理措施，男性患者可采取尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置导尿。给药时遵循原则（1）按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。（2）严格执行“三查七对”制度。（3）安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。（4）观察用药反应：药物