三级医院评审标准（2022 年版）广东省实施细则管理二.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）广东省实施细则第三部分现场检查（管理二组58条款）标准要点医院自评医院自评得分专家评分专家评分得分第二章临床服务质量与安全管理一、医疗履量管理体系和工作机制（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与拄制工作需要.23.1医院信息平台建设以电子病历数据为基础，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。23.1.1有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台及医疗质量控制、安全管理信息数据库，有数据库管理制度，相关人员知晓并执行。23.1.2数据库除一般常规数据外，还应包括下列有关数据:合理用药、围手术期管理/医疗技术管理/医保管理等医疗质量

2、与安全管理系统。23.1.3有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。23.1.4主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。23.1.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等。二、医疗质量安全核心制度（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度.43.1.1有符合电子病历应用管理规范（试行）的电子病历系统，对电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等有管理制度。43.1.2电子病历系统具备病案质龈控制功能，满足医院病案基本信息采集、医疗

3、质屈指标数据统计与分析。43.1完善电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。43.1.3落实信息安全管理制度。严格管理患者信息和诊疗数据，防控患者医疗信息泄露风险，做好医疗数据安全存储和容灾备份。43.1.4实现电子病历信息化诊疗服务环节全摄盖，保障临床诊疗决策支持功能，电子病历应用水平分级评价达到，1级，医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平。43.1.5科室对电子病历系统嵌入临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南、发挥临床诊疗决策支持功能等布定期自查、总结分析。43.1.6主管部门定期对相关制度的落实情况有检查、分析、反馈与改进。二、医疗质量安全核

4、心制度（四十六）建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系.46.1.1严格执行国家信息安全等级保护制度，有信息安全管理制度和防护体系建设，分级管理；系统运行稳定，有防灾备份系统，实行网络运行监控，并有效落实.46.1.2医疗信息安全管理组织架构清晰，医疗机构主要负贡人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一货任人。信息系统安全保护等级不低于第三级。46146.1.3建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案，并定期演练。建立信息安全管理制度，有患者诊疗信息全流程管理的46.1.4信息部门全体人员

5、知晓各项制度并在日常工作中落实。制度和技术保障体系。46.1.5科室对日常使用信息系统及设备安全行为有定期自查、总结分析、整改。46.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。46.1.7有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（四十七）确保实现本院患W使用患者诊疗信息实行授权喈诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工F理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障.47.1.1有保障患者诊疗信息管理全流程安全性、真实性、连续性、完整性、稔定性、时效性、溯源性的相关制度和保障措施：对不同数据资料制定不同的保护

6、路径。47.1.2建立员工分级授权管理制度，明确员工的患者诊疔信息使用权限和相关责任；采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、患者数据使用控制等方法保障网络信47.147.1.3息女主和保护惠者索两建立患者诊疗信息系统安全事故贡任管理、追溯机制。确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。47.1.4信息部门全体员工知晓相关制度并落实。47.1.5科室对信息安全执行情况定期自查、总结分析、整改。47.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。47.1.7Tf数据体现改进效果，未发生垂大信息安全事件。（六十七）落实关于推

7、进医院安全秩序管理工作的指导意见，维护正常医疗秩序，保护医务人员人身安全，为医患双方营造良好诊疔环境.67.1.1有安全保T3.管理部门，人员配备结构合理，岗位职责明确：根据人流酸、地域面积等情况，配齐配强专职保卫人员，聘用足够的保安员。67.167.1.2有全院安全保卫部署方案和管理制度，加强医院物防设施建设，为在岗保卫人员和保安员配备必要的通讯设施和防护器械：有序开展安检工作，建立安全检查制度，配备落实关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见等有关规定要求，安全保卫组织健全，制度完善，维护正常医疗秩序，保护医务人员67.1.3再般？斑?人3星色觞喊y筋揄漏口输悔沸褊:谀%诊、业务科空和医务部

8、门密切配合，定期组织医院安全管理培训及演练，演练有记录、总结、分析67.1.4卜乂AiHg施强化医院警务室建设，.三级医院和Tr条件的二级医院设立警务室，配备必要警力：尚不具备条件的根据情况在周边设立治安岗亭（巡逻必到点）.人身安全。67.1.S管理部门有完善的监管机制，保证预案、设备设施、应急机制顺利实施.67.1.6Tf案例说明持续改进有成效，无重大安全事件发生。67.2.1加强医院技防系统建设,建立完善入侵报警系统、视频监控系统、出入口控制系统和电了巡查系统，安全保卫设备i殳施完好.67.2.2设置安全监控中心，有视频监控系统，视频监控空建设符合国家相关标准，视频保存时间230天，系统时

9、间误差W30秒，监控系统出现故障时，维护能在1小时内现场响67.2安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控措施，监控室符合相关标准。67.2.3俣院制斗解嘲副斗触I般蝌k勒崛桶眼、供水、供电、易燃易爆物品存放区域、重要设备等重点要害部位安装安全防护全覆蛊视频监控，有完67.2.4Airj访京监控素统一科室对相关工作有自查、分析，对存在问题有整改.67.2.5主管部门有检查和监管，井检查科室落实整改情况。67.2.6Tf案例体现安全保丑改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措.五、诊疔质量保障与持续改进（八十）优化就诊环境。就诊环境清洁、舒适、安全.为患者提供就诊接待、引导、咨询服务

10、。急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规粒、建目、易懂的标识.80.1.1医院建筑布局符合患者就诊流程要求、符合医院安全规范要求和医院感染管理需要。80.1.2门诊、病房满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统o卫生间清洁、无味、防滑，包括专供残疾人使用的卫生设施。环境整洁、安静，卫80.1诊疗环境清洁、舒适、安全80.1.3生安全防护设施规范。有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施。布安全的病房床单元设施和适宜危垂患者使用的Uj移动病床。有人员培训（考核）知晓并落实。80.1.4科室有定期自查、总结分析、整改。80.1.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整

11、改落实情况。80.1.6诊疗环境整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。80.2提供就诊接待引导、咨询服务：标识清晰、规范、醒H、易懂。80.2.1有就诊指南、建筑平面图、患者权益说明、价格公示等：有专人为患者提供咨询服务，佩戴标识规范，便于患者识别，相关人员熟知各项业务指引和服务流程。80.2.2有各种便民措施与服务，如为老年人、有困难的患者提供帮助，提供饮水、电话、健康教育宣传等；有适宜的供患者停放车辆的区域。80.2.3有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径：标识与服务区域功能或路径相符；IT预防意外事件的警示标识与措施：有各类人员培训并落实。80.2.

12、4科室对相关工作有自查、分析，对存在问题布T整改。80.2.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。80.2.6有就诊服务整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。（八十五）对住院患者实施密难、危重及大手术患者提供密养评估，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疔饮食，满足患者治疗需要.对特殊、疑f养会诊，按需提供营养支持方案，并记入病历.85.1设置营养科（室），并配备与其规模相适应的医、护、技营养专业人员，开展临床营养工作。85.1.1二级及以上医院应设置临床营养科，具有独立的工作场所和基本设施。85.1.2营养科配置与医院规模相适应的医、护、技专业人员，

13、医师和护士分别具有执业医师资格和执业护士资格、并经过临床营养专业教育；三级医院临床营养科负责人应具备85.1.3HK专业技术资格级职称且从骄喻床百乔1.作用年以.有祚级营养门诊每周不少于5个单元，设有肠内营养配制室，肠内营养制J于IO前三罂85.1.4科室对相关工作有自查、分析，对存在问题布T整改。85.1.5主管部门对相关工作有督导、分析、反馈，并检查科室落实整改情况。85.1.6有临床营养服务整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。85.2有临床营养工作管理制度和诊疗技术规范，并落实。85.2.1临床营养科工作管理制度健全，有相关诊疗技术规范和操作规程，布对营养代谢病的患者通过营养检测和评价进行营养诊断和营养治疗的规范，相关人员掌握并执行.85.2.2遵循住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则要求，有膳食医岷执行路径：治疗膳食种类齐全，满足临床患者膳食治疗需要。85.2.3有临床营养科诊疗质量与服务监管指标和要求，相关人员知晓并落实。85.2.4科室对制度、规范执行情况有自查，对问题书分析及改进措施。85.2.5主管部门对相关工作有督导、分析、反馈，对整改问题有检查落实情况（I85.2.6Tr数据体现营养诊疗质量与服务质应指标符合要求。85.3开