围手术期安全管理制度.docx

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1、围手术期安全管理制度为确保围手术期患者安全，保障医疗质量，现对我院手术患者围手术期管理作如下要求：一、手术及相关科室成立围手术期安全管理小组，科主任任组长为第一责任人，成员含盖医疗、护理等，要求职责分工明确。体现院科两级管理，职能科室和临床科室要有监督机制。二、临床科室关于围手术期管理要求（一）术前1 .凡需手术治疗的病人及时完成手术前的各项准备和必须的术前检查。包括:三大常规、肝肾功能、血糖、乙肝、HCV、HIV.梅毒抗体、心电图、胸片。年龄大的或合并有心、肺部疾病的必须查肺功能，须查心脏超声、动态心电图。凡三级以上根治性手术、四级手术估计出血量较大的须术前备血。2 .如发现检查有异常，应及

2、时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见。对有高风险、高危患者需及时请麻醉科等相关科室评估。3 .术前讨论：讨论时间均在术前24小时内。二级以上手术必须按医院手术讨论制度要求做术前讨论。4 .术前沟通：主刀医生术前应查房访视病人、并完成相关记录。手术同意书一二级手术由管床医师主持术前沟通和手术同意书签字、三四级手术及高危高风险手术、年龄较大的患者术前沟通及手术同意书签订必须由主刀实行。5 .术前小结：所有手术均应有术前小结，包括患者一般情况、术前诊断、诊断依据、手术指针、术前准备、术中注意事项、术后注意事项及手术参与人员。6 .计划手术时间安排提前一天上午10点前电子申请经审批后通知手术室

3、，急诊手术及时电话通知手术室做好准备。7 .手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（1）涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时，对手术侧或部位做规范统一标记。标记方法统一。（2）经治医生在术前要明确手术切口位置。（3）标识时间为手术接病人患者离开病房前。（4）统一使用黑色标记笔进行标记。8 .及时完成手术审批，管床医生完成术前准备后，（包括病历的打印签字、沟通签字），由具有审批权的医师签字审批，重大手术、急危重患者、特殊病员手术需向上报医务科或业务院长审批。9 .参加手术人员必须在患者进入手术室后半小时内到达手术室实施术前准备。（二）术中1 .手术医生按

4、时进入手术室按医院手术安全核查表要求落实手术安全核查。并签字。2 .原则上主刀医生不能随意更改，急需更改主刀医生的必须术前与家属进行沟通征得家属同意方可实施手术。术中有更改手术方式及重要器官切除的必须与家属进行沟通并取得书面同意。3 .手术医师替代方案（紧急情况下当主刀医生无法继续手术时经请示科主任同意采取案实施替代，替代原则：（1）首先由有资质的一助完成；（2）有该手术级别权限的与原主刀医生同职称医师完成；（3）科主任指派的有该手术权限的医师；（4）特殊情况下科室无法落实主刀医生替代的，由科主任请示医务科,由医务科指派对该手术有丰富经验的医师参加手术。（三）术后1 .巡回护士术毕提前15分钟

5、通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医师、巡回护士及护送人员将病人送返病房，麻醉医师、巡回护士向病房护士、管床医生或值班医生交接术中用药、输血输液量及生命体征及各种管道情况等。2 .术后医嘱应由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。3 .术后生命体征不稳定病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。4 .手术记录应由主刀医生按病历书写规范格式书写，在术后24小时内完成（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容），术后即时完成术后首次病程记录。术后生命指标变化必须记录入病程记录中。术后前

6、三天每天必须要有查房及记录，一次主刀医师查房和记录。5 .手术医生或管床医生在离开病房时必须将当日手术患者向值班医生进行交办。值班医生必须巡视手术病人，生命体征不稳定病人及时处理或向手术医生、管床医生汇报病情，并做好病程记录。6 .术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。7 .麻醉医师术后至少随访病人一次，并记录。8 .在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手术或放化疗等方案。9 .对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家相关规定执行。10 .各科室制定大型手术、高危手术风险评估制度及及制定预防深静脉栓塞、肺栓塞的常规与措施，进行培训并严格执行。本制度自发文之日起执行。