河南省出生医学证明管理办法附表.docx

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1、出生医学证明签发机构及印章备案表县级卫生健康省辖市卫生健康行政行政部门（盖章）：部门审早（盖章）：机构名称组织机构代码地址I是否具有助产技术服务资质是口否口法人代表分管领导姓名职务联系电话空白证件申领及保管人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码审核人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样:出生医学证明补发专用章式样:单位盖章：填表日期：年月日母婴保健法律证件申领计划表单位（盖章）：证件种类年度计划（套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明母婴保健技术服务执业母婴保健技术考

2、核合格注：出生医学证明的数量单位为张，其他证件数量单位均为套。负责人：填表人：联系电话：出生医学证明领取申请表申请单位（单位公章）负责人J-JAIM/申请日期申请单位上批领取时间申请单位上批领取数量上批结余数量本次申请数量领取人（手写签名）领取人电话领取人身份证号码出生医学证明号段出库经办人（手写签名）上级卫生健康行政部门（管理机构）意见签字：年月日申领经办人（委托人）证明（样表）委托单位：经办人（被委托人）：联系电话（手机）:（委托）办理事项：经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托单位（盖章）：年月曰河南省出生医学证明入库登记本单位名称：序号入库日期入库数量起始编号终止编号库存数经办人签

3、名审核人签名河南省出生医学证明出库登记本单位名称:序号出库日期出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名出生医学证明管理使用情况年度统计表报表年度：年上一年底库存数(1)当年申领数(2)当年使用情况当年年底库存数(15)医健内数1年保构产16当疗机活打填误10因或错I遗失数（三）其他原因数(12)小计(13)注：本统计表的出生医学证明数量为内芯数量，单位均为“枚”表中逻辑关系：(6)=(3)+(4)+(5);(9)=(7)+(8);(13)=(10)+(11)+(12);(14)=(6)+(9)+(13);(15)=(1)+(2)-(14)o单位名称(盖章):负责人：填表人

4、：填表日期：年月日出生医学证明管理使用情况年度统计表填报说明（按表中名词出现顺序）1 .”上一年底库存数（1）指截至上一年12月31日库存的出生医学证明数量；2 .当年申领数（2）指当年申领的空白出生医学证明数量（本表中当年均指自然年度，即1月1日至12月31日）；3 .医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的出生医学证明数量；3.1 首次签发数（3）指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的出生医学证明数量；3.2 换发数（4）指原签发机构换发的出生医学证明数量；3.3 补发数（5）指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的出生医学证明数量；

5、4 .医疗保健机构外出生的签发数指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.1 家庭接生员接生的签发数（7）指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.2 其他情况的签发数（8）指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量，不包括家庭接生员接生的签发数；5 .废证数指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白出生医学证明或因打印、填写错误未签发的证件数量；6 .”当年年底库存数（15）”指截止当年12月31日库存的出生医学证明数7 .当年医疗保健机构内活产数（16）指当年在具有助产技术服务资质的医疗保

6、健机构内出生的活产新生儿数量。出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处新生儿性别出生时间年月曰时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄入院时已进行人证身份核验（新生儿母亲签名）国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码结婚证编号证B号父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码令IJ姓名与新生儿关系联系电话有效身份证件类别有效身份证件号码如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿

7、母亲签字（手印）的委托书以及领证人左有效身份证件原件。以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明-经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字（手印）：填表日期：年月日注：1.在本表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证、结婚证等复印件以及授权委托书、亲子鉴定证明等原件.2.所有项目要准确、字迹清楚，不能空项，严禁出现涂改.办理出生医学证明授权委托书委托人：性别：出生年月：镑U：有效哪通牛号码:联系电话：受托人：性别：出生年月：镑h俄喝你IH母:联系电话：与委托人关系：委托人因不能亲自来单位办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴

8、儿姓名为的出生医学证明。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承担。委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。委托人签名（手印）：受托人签名（手印）：年月日年月日首次签发要求出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验申请人提交的相关材料后，按照出生医学证明首次签发登记表内容签发，不得涂改，并做好签发登记。一、新生儿信息1 .新生儿姓氏原则上随父姓或随母姓。有正当理由的，可以依据民法典第一千零一十五条之规定，在父姓和母姓之外选取姓氏，应当提交符合立法解释规定情形的相应凭证。2 .新生儿

9、名字（除姓氏外）原则上应使用国务院最新公布的通用规范汉字表中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。3 .新生儿父母一方或双方为外籍的，新生儿姓名栏根据拟申报国籍地可填写中文或英文，拟在中国内地（大陆）进行户口登记的应填写中文。二、新生儿父母信息新生儿父母信息应按照有效证件信息填写。1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。2 .年龄栏填写新生儿出生时其父母的年龄，原则上以有效身份证件为准。3 .新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的,在国籍”栏分别填写中国（香港）、中国（澳门）”和中国（台湾）。4 .未提供民族信息的

10、，民族栏可填写7。5 .住址栏填写其有效身份证件地址或现住址。6 .有效身份证件号码包括：大陆境内的中国居民，为中华人民共和国居民身份证（有效身份证件号码栏填写公民身份证号码）；香港、澳门居民，为港澳居民往来内地通行证（填写通行证号码）或港澳居民居住证（填写通行证号码）；台湾居民，为台湾居民往来大陆通行证（填写通行证号码）或台湾居民居住证（填写通行证号码）外籍公民，为护照（填写护照号码）。7 .未提供新生儿父亲或母亲信息的，签发机构可仅填写新生儿母亲或父亲的信息和新生儿姓名、性别、出生时间、出生地点以及签发人员、签发机构、签发日期等信息，其余相应栏目处填写7。三、签发机构信息1 .签发人签字和

11、领证人签字栏分别由签发人和领证人签字。2 .“签发日期栏按实际签发日期填写。3 .在出生医学证明正页、副页和存根签发机构（盖专用章）处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实出生医学证明上的信息，严禁在空白出生医学证明上盖章。出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名非婚生育说明（样表）我叫,性别：,身份证号码：,户籍地:O我于年月日在省市县（市、区）医院生育一男（女）孩,取名叫:,该新生儿确系我和（身份证号码：）非婚所生，以上情况若不属实，愿承担法律责任。特此说明！说明人（手印）：年月曰出生情况声明（样表）（新生儿姓名），（性别），是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。母亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：新生儿出生时间：年月日时一分新生儿出生地：省市县乡（镇）村（街道）因原因,未在医院分娩。由（接生人员姓名）接生，接生人员与新生儿关系O就以上情况特此声明。以上情况若不