医院感染防控标准预防措施执行管理制度.docx

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1、医院感染防控标准预防措施执行管理制度感控标准预防措施执行管理制度是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响标准预防措施的落实。具体如下：1 .手卫生手卫生是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要,合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。其基本要求包括以下四个方面：(1)根据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求，制订符合本机构实际的手

2、卫生制度，全面推动手卫生的实施。(2)指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训I、实施、监测和考核等工作；定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。(3)根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施，包括但不限于：流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒液，以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。(4)建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。2 .隔离隔离是医疗机

3、构及医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。其基本要求包括以下五个方面：(1)根据感染性疾病的传播途径及特点，制定并实施本机构的隔离措施管理规定。(2)对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用

4、品；隔离患者所用诊疗物品应当专人专用(听诊器、血压计、体温计等)。(3)在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。(4)加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理,指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。(5)对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。3.环境清洁消毒环境清洁消毒是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体(包括诊疗器械、医疗设备、床单元等)表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播的规范性要求。其基本要求包括以下五个方面：(1)确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部

5、门，明确各部门及相关岗位人员的职责。(2)确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。(3)规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。(4)制订并严格执行感染暴发(疑似暴发)后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。(5)明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。4.诊疗器械/物品清洗消毒和/或灭菌环境清洁消毒是医疗机构及其工作人员对诊疗区域的空气、环境和物体(包括诊疗器械、医疗设备、床单元等)表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生

6、和传播的规范性要求。其基本要求包括以下五个方面：(1)确定实施环境物表清洁消毒的主体部门及监管部门，明确各部门及相关岗位人员的职责。(2)确定不同风险区域环境物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程和监督检查的规定，并开展相关培训。(3)规范开展针对诊疗环境物表清洁消毒过程及效果的监测。(4)制订并严格执行感染暴发(疑似暴发)后的环境清洁消毒规定与床单元终末处置流程。(5)明确对空调通风系统、空气净化系统与医疗用水实施清洁消毒、新风管理和进行监管的主体部门及其职责，制订并执行操作规程及监测程序。5.安全注射安全注射是医疗机构及医务人员在诊疗活动中，为有效防范因注射导致的感染风险所采取的，对接受注射

7、者无害、使实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险,以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害的临床注射活动的规范性要求。其基本要求包括以下四个方面：（1）制订并实施安全注射技术规范和操作流程;明确负责安全注射管理的责任部门和感控部门或人员的监督指导责任；加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训；严格实施无菌技术操作。（2）诊疗活动中使用的一次性使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；使用的可复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。（3）加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过

8、程中各相关操作者行为的监督管理。（4）提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒；指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。在医疗机构内，如何制定和具体落实呢？我们依据上述基本要求，例举制定如下制度供大家参考。示例：医院感染防控标准预防措施执行管理制度为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，切实有效落实各项医院感染防控标准预防措施，按照医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）要求，依据医院感染管理办法、WS/T311-2009医院隔离技术规范、WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范、WS/T310-2016病区医院感染管理规范、WS/T509-2016

9、重症监护病房医院感染预防与控制规范等相关法规要求，制定XXX医院感染防控标准预防措施执行管理制度。一、医院隔离管理制度1.依据WS/T311-2009医院隔离技术规范、WS/T511-2016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范等相关法规要求，根据感染性疾病的传播途径及特点,制订医院隔离管理制度。2、医院建筑布局流程合理、区域划分明确、标识清楚。在新建、改建与扩建时,建筑布局流程应符合医院卫生学要求。3、隔离的实施应遵循标准预防和基于疾病传播途径预防的原则。采取隔离措施时，应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播或其他途径传播），实施相应的隔离和预防措施。4、限制

10、人员出入隔离病室，隔离病室及病历夹封面应贴有隔离标志（黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离）。5、隔离患者所用诊疗物品应当专人专用（如听诊器、血压计、体温计等），定期清洁消毒，患者出院、转院、死亡后应进行终末消毒。6、对具有明确或可能的感染传播能力的人员应限制活动范围。减少转运，如需要转运时,应采取有效措施减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。7、对易感人员如肿瘤化疗、烧伤、粒细胞缺乏等免疫功能严重受损患者采取保护性隔离措施，应加强病室空气、物表的清洁、消毒等工作，严格遵循无菌操作原则，力口强重点环节、重点部位感控管理。8、医务人员应严格按照不同工作区域流程选择

11、不同的防护用品，按要求正确穿脱，正确处理使用后的物品。9、主管部门定期组织医务人员开展医院隔离技术培训I,定期考核。10、隔离区域的工作人员应强化管理责任意识，严格执行探视制度，加强患者的管理及宣教。指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。11、院感部/科定期对医院隔离措施的落实情况进行督查、反馈，特别是对重点部门和高风险科室。二、工作人员个人防护管理制度1、为防止医院工作人员在工作过程中发生职业暴露，有效保障工作人员职业安全，依据WS/T311-2009医院隔离技术规范等相关法规标准制定工作人员个人防护管理制度。2、按照医院的管理要求（例如本医院的各类工作人员个人防护

12、用品选用原则及医院隔离防护制度），临床医务人员及有防护要求岗位的工作人员应正确选择和使用个人防护用品，做好个人职业防护。3、使用中的防护用品应当符合国家相关标准，用前检查是否符合要求。4、各科室及院感部/科应加强个人防护用品正确使用的培训I,经培训并通过考核的人员方可上岗工作，工作中按照流程及标准操作规程正确操作。5、应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，在标准预防的基础上，根据预期暴露正确选择和使用防护用品。(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。(2)可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴医用外科口罩/医用防护口罩(N95)、护目

13、镜或防护面屏、穿隔离衣/医用防护服。(3)为呼吸道传染病患者进行气管插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩(N95)、医用乳胶手套、穿隔离衣/医用防护服、戴全面型呼吸防护器。(4)医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护服等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。6、个人防护用品应在有效期内使用,遇污染应及时更换。佩戴医用防护口罩时应进行面部密合性试验。医用防护口罩可以持续应用6-8小时，污染或潮湿应及时更换。三、医务人员手卫生管理制度1.为提高医务人员手卫生的正确率和依从性,合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性，降低医院感染发生的风险，依据WS/T313-2019

14、医务人员手卫生规范制定医务人员手卫生管理制度。2、医院应根据不同部门和专业实施手卫生的需要，为其配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施,包括但不限于:流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手用品或设施、速干手消毒液以及手卫生流程图等。(1)重点部门、区域和部位应当配备非手触式水龙头。感染高风险部门及治疗室、换药室、注射室(如手术部(室)、产房、导管室、洁净层流病区、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病区、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、内镜中心(室)必须安装非手触式水龙头(感应式、脚踏式、肘动式、膝碰式等)。重症监护病房在新建、改建时的手卫生设施应符合WS/T509

15、-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范的要求。(2)手消毒剂应符合国家有关规定和GB27950手消毒剂卫生要求的要求，在有效期内使用。针对某些对乙醇不敏感的肠道病毒感染时，应选择其他有效成分的手消毒剂。(3)应配备洗手皂/液。盛放洗手液的容器宜为一次性使用。重复使用的洗手液容器应定期清洁与消毒。洗手液发生浑浊或变色等变质情况时及时更换，并清洁、消毒容器,避免造成二次污染。使用的肥皂应保持清洁与干燥。3、所有医务人员必须掌握手卫生知识和正确的手卫生方法、洗手与卫生手消毒指征。下列情况下医务人员应进行洗手/使用消毒剂进行卫生手消毒。(1)医务人员手部无肉眼可见污染时，可用手消毒剂进行卫生手消

16、毒。(2)接触患者前、清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。(3)接触患者后，接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。(4)暴露患者体液风险后,包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。(5)医务人员手被感染性物质污染及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应先洗手再进行卫生手消毒。4、外科手卫生设施应配备专用洗手池。洗手池应设置在手术间附近，水池大小、高度适宜，易于清洁。外科洗手池应每日清洁与消毒。洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，龙头开关应为非手触式。应配备计时装置,外科手卫生流程图。(1)清洁指甲用品应一人