医保基金使用负面清单——重复收费.docx

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1、医保基金使用负面清单一一重复收费重复收费、超标准收费、分解项目收费定性依据：条例第十五条第一款规定，定点医药机构不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。【相关违规定义及情形】1 .重复收费：是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。一般表现形式为：在已收取基诊疗项目费用的基础上再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。2 .超标准收费：是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省（自治区、直辖市、市相关部门规定的价格标准，或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准。一般表现形式为：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服务价格项目相关价格加收

2、标准、将非主手术按主手术标准收费、按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多收费、改变计价单位多收费等。3 .分解项目收费：是指定点医疗机构将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。一般表现形式为：在实施某一诊疗项目后，不收取谈项目相对应的费用，而是将该项目内涵、步骤（过程）分解为若干项目进行收费由于篇幅原因，今天带来第一期：重复收费的负面清单案例分析。重复收费项目举例：(1) “头部X线计算机体层(CT)平扫”与“鞍区X线计算机体层(CT)平扫”计价单位：次头部X线计算机体层(CT)平扫项目内涵：操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫插部位金属物品等，摆位，扫描,根据需要重建

3、轴位序列，完成胶片或其它储存介质的处理，医生完成诊断报告。鞍区X线计算机体层(CT)平扫项目内涵：操作人员核对登记病人信息，提醒或协助患者去除体表扫插部位金属物品等，摆位，扫描,根据需要重建轴位序列，冲洗照片(胶片)，医生完成诊断报告。违规判定：收取头部X线计算机体层(CT)平扫费用时，同时无指征收取鞍区X线计算机体层(CT)平扫费用。(2) “腹部彩色多超声查”与“门脉系统彩色多普勒超声检查”套餐式收费腹部彩色多普勒超声检查项目内涵：肝、胆(胆囊及胆管)、胰、脾、双肾检查。查看申请单要求，了解患者相应病史后，检查肝脏大小、回声、有无占位性病变，胆囊大小、壁及囊内情况，胆管宽度及有无占位性病变

4、，胰腺大小、回声、有无占位性病变，胰管宽度，脾脏大小、有无占位性病变，双肾大小、回声、有无结石及占位性病变、肾盂有无扩张等。利用彩色及频谱多普勒协助诊断。观察并分析图像特点。作出诊断报告，图文报告。门脉系统彩色多普勒超声检查项目内涵：查看申请单要求，了解患者相应病史后，肝内门静脉及门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉二维、彩色及脉冲多普勒超声检查。作出诊断报告，图文报告。违规判定:收取腹部彩色多普勒超声检查费用同时收取门脉系统彩色多普勒超声检查费用无指征)。(3) “心脏彩色多普勒超声”同时收取普通心脏超声(“普通心脏M型超声”、“普通二维超声心动图”)普通心脏M型超声检查项目内涵：用B型超声仪，

5、进行常规基本波成像和检测。做出诊断报告，图文报告。普通二维超声心动图项目内涵：用黑白超声仪检查，观测心房、心室、心瓣膜、大动脉等形态结构和运动状态做出诊断报告，图文报告。心脏彩色多普勒超声项目内涵：查看申请单要求，了解患者相应病史后，用彩色超声仪观测各心腔及大血管形态结构及血流情况。做出诊断报告，图文报告。违规判定：收取心脏彩色多普勒超声检查费用同时收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”(无指征)。(4) “肢带骨骨骼计算机体层(CT)平扫”与“胸部X线计算机体层(CT)平扫”套餐式收费胸部X线计算机体层(CT)平扫项目内涵：检查范包含乳腺。肢带骨骨骼计算机体层(CT)平扫项目内涵

6、：检查范围包含胸骨、锁骨、肋骨等。违规判定：开展胸部X线计算机体层(CT)平扫项目同时收取肢带骨骨骼计算机体层(CT)平扫项目费用(无指征)(5)开展“细菌培养及鉴定”在确为阳的情况下，套餐收取“细菌培养+常规药定性试验”费用细菌培养+鉴定项目内涵：样本类型：各种标本。样本采集，样本签收，标本预处理(适用时)，直接涂片革兰染色镜检，一般细菌培养，细菌鉴定。审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告：实验室消毒，按规定处理废弃物：接受临床相关咨询。常规药敏定性试验项目内涵：样本类型：分离株。制配菌悬液,均匀涂布于MT平皿上，贴药敏纸片，孵育，测量抑菌圈直径，人工判读结果。不含培养。审核结果

7、，录入实验室信息系统或人工登记,发送报告：实验室消毒，按规定处理废弃物：接受临床相关咨询。违规判定：开展细菌培养及鉴定时，在未明确为阳性的情况下,收取常规药敏定性试验费用。(6)血液透析时重复收取已包含的耗材费用。血液透析项目内涵：使用血液透析机和相应管路，将病人血液引出体外并利用透析器进行普通透析治疗。血液滤过项目内涵：使用血液透析滤过机和相应管路，将病人血液引出体外并利用血液滤过器进行血液滤过治疗，从血液滤过器前或者后注入成品包装的置换液。含透析液、置换液。血液透析滤过项目内涵：使用血液透析滤过机和相应管路，将病人血液引出体外并利用血液滤过器进行血液透析加滤过治疗，从血波滤过器前或者后注入

8、置换液。含透析液、置换液。连续性血浆滤过吸附项目内涵：利用专业设备，对分离出的病人血浆，进行去除致病因子的吸附处置，处置后的血浆再输回病人体内。治疗时间可以从数小时到数十小时不间断治疗。血液灌流治疗项目内涵：主要用于急性中毒的抢救以及需要清除一些大分子有害物质的治疗，可用常规血液透析机，连续性肾脏替代治疗设备或者独立的血泵进行，用专用的管路和血液灌流器，对血液进行非特异性的吸附治疗。含透析、透析液。连续性血液净化项目内涵：利用专业设备，对病人进行连续肾脏替代（连续性血液净化）治疗。含连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过、缓慢单纯超滤、高容量血液滤过、缓慢低流量每日透析等。根据病情

9、不同，治疗时间可以从数小时到数十小时不间断治疗。血透监测项目内涵：含血温、血压、血容量、在线尿素监测。违规判定：血液透析与血透监测费、透析液、透析管道、一次性透析器、穿刺针同时收费。关于调整城镇职工医保特殊疾病长期门诊肾衰患者透析治疗待遇支付标准的通知中总额结算的基金范围由医保经办机构与定点医疗机构协商确定。具体执行标准：1 .定点医疗机构血液透析总费用500元/次（包括血液透析、血透监测费、透析液、透析管道、一次性透析器、穿刺针）2 .透析次数。肾透析患者血液透析治疗实行在不超出总额控制的原则下，透析次数参照临床路径进行管理：3 .诊疗项目。肾透析诊疗在不超出总额控制的原则下，除血液透析外，

10、允许患者进行血液滤过、血液透析滤过、血液灌流和腹膜透析等诊疗项目；4 .明确透析项目付费标准。严格按系统维护的诊疗目录执行。（7） “心电事件记录”与“动态心电图”同时收取心电事件记录项目内涵：含磁带、电池费用。动态心电图项目内涵：皮肤清洁处理，安放电极，固定电极及导线，使用心电图机，指导患者记录,一般连续记录24小时,有效记录时间应在22小时以上，计算机辅助人工分析数据，人工报告。违规判定：动态心电图项目包含心电事件记录，不能重复收取心电事件记录费用。（8） “鼻中隔矫正术”同时收取“鼻中隔软骨取骨术”鼻中隔矫正术项目内涵：包括鼻中隔降肌附着过低矫正术。鼻中隔软骨取骨术项目内涵：前鼻镜下麻醉

11、后，鼻腔一侧切开黏膜去分离暴露软骨，取出软骨，黏膜复位，双侧鼻腔填压适当填塞材料。软骨取出后进行修整以备其它手术用于修复缺损充填。含鼻中隔软骨制备。不含鼻中隔矫正术。违规判定：收取鼻中隔矫正术同时分解收取鼻中隔软骨取骨术。（9） “刮宫术”与“宫颈扩张术”同时收取刮宫术项目内涵：包括分段诊断性刮宫。膀胱截石位，消毒外阴阴道，消毒宫颈，搔刮宫颈管组织，探宫腔深度，扩张宫颈，刮遍宫腔，送检组织，撰写手术记录。不含超声引导、病理学检查。宫颈扩张术项目内涵：膀胱截石位，外阴道消毒铺盖无菌巾，双合诊或三合诊盆腔检查，放入窥器暴露宫颈阴道，干棉球擦净宫颈黏液，消毒宫颈阴道，钳夹牵引宫颈，探针探查宫颈管达内

12、口水平，宫颈扩张器逐渐从2号扩至8号，分离粘连及宫腔内液体引流，重复消毒宫颈。含宫颈插管。违规判定：刮宫术包含宫颈扩张术，不能分解收取宫颈扩张术费用。（10） “椎管内麻醉”同时收取“推管内置管术”椎管内麻醉项目内涵：包括硬膜外麻醉及腰麻给药。椎管内置管术项目内涵：在局部麻醉下，以针穿刺进入蛛网膜下腔或硬膜外腔,置入和留置导管。不含麻醉监测违规判定：椎管内麻醉同时收取椎管内置管术属于分解收费。（11） “手术标本检查与诊断（两个蜡块）”与“局部切除组织活检检查与切除（两个蜡块）”同时收取手术标本检查与诊断（两个蜡块）项目内涵：手术方式获得的各种组织、器官的标本，经过甲醛固定，由初检医师进行大体

13、标本检查和取材.，由技师进行自动组织处理机脱水、透明，石蜡组织包埋机包埋，组织切片机切片，自动染色机或人工进行常规HE染色，自动封片机封片或人工封片由病理医师在显微镜下做出病理诊断，病理报告。含上述技术过程中所产生的废液、废物的处理。不含除HE、巴氏染色以外的特殊染色及分子病理学诊断。局部切除组织活检检查与诊断（两个赠块）项目内涵：包括切除组织、咬取组织、切除肿块部分组织。经过甲醛固定，由初检医师进行大体标本检查和取材，由技师进行自动组织处理机脱水、透明，石蜡组织包埋机包埋，组织切片机切片，自动染色机或人工进行常规HE染色，自动封片机封片或人工封片，由病理医师在显微镜下做出病理诊断病理报告。含

14、上述技术过程中所产生的废液、废物的处理不含除HE、巴氏染色以外的特殊染色及分子病理学诊断违规判定：“手术标本检查与诊断”与“局部切除组织活检检查与诊断”为组织病理学检查与诊断”收费项目中并列的收费子项目，不能分解收费，“局部切除组织活检检查与诊断”包括切除组织、咬取组织、切除肿块部分组织的活检。（12）同时收取“机械辅助排痰”和吸痰护理费用机械辅助排痰项目内涵：评估患者病情，意识状态及呼吸系统情况等,核对患者信息，解释其重要性取得配合,检查排淡机功能状态，取适当体位，根据病情设置排淡机的强度频率及时间，用机械辅助排痪仪，按解剖部位依次震动不同部位，观察患者反应，生命体征变化等，协助患者排痪，评

15、价患者排痰效果及痰液性质，用物处理，记录，做好健康教育和心理护理。吸痰护理项目内涵：评估患者病情、意识状态、呼吸道分泌物情况等，核对患者信息，做好解释取得配合，连接吸引器调整负压，取适当体位，戴无菌手套，检查连接好的无菌吸痰管通畅，将吸痰管插入气道，缓慢旋转提取进行抽吸，调整氧气流量，观察患者生命体征及痰液性质，协助患者采取舒适体位，评价吸痰效果，记录，完成健康教育及心理护理。含一次性吸痰管。违规判定：“机械辅助排痰”不得与“吸痰护理”同时收取。(13)开展“重症护”时，同时收取级别护理重症监护项目内涵：重症监护室内连续监测。医生护士严密观察病情变化，密切观察血氧饱和度、呼吸、血压、脉压差、心

16、率、心律及神志、体温、出入量等变化，发现问题及时调整治疗方案，预防并发症的发生，并做好监测，治疗及病情记录，随时配合抢救。含等级护理、监护仪监护。违规判定：按照医疗服务项目规定，“重症监护”含医护人员对病人的监护和护理，不得再收取等级护理费(14)开展“静脉输液”时，又加“动静脉置管护理”费用动脉置管护理项目内涵：评估患者病情等，核对患者信息并做好解释取得配合，准备用物，使用无菌注射器吸取抗凝剂或生理盐水定时冲管保持管道通畅，取适当体位，调整零点，测压，观察穿刺点,更换无菌敷料保持干燥清洁。动脉置管护理项目内涵：评估患者病情等，核对患者信息并做好解释取得配合，准备用物，使用无菌注射器吸取抗凝剂或生理盐水定时冲管保持管道通畅，取适当体位，调整零点，测压，观察穿刺点,更换无菌敷