附件3：单位自查表.docx

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1、附件3：单位自查表表31：疾控机构检查表（自查表1）机构名称（盖章）：联系电话：1.20142016年开展健康教育咨询、普及传染病防治知识活动次。2 .省级机构组织在省级公共资源交易平台采购疫苗：是口否口。3 .落实预防接种制度，实施国家免疫规划情况：2014年接种一万人份，其中第一类疫苗一万人份、第二类疫苗万人份；2015年接种一万人份，其中第一类疫苗一万人份、第二类疫苗万人份；2016年接种一万人份，其中第一类疫苗一万人份、第二类疫苗万人份。4 .开展传染病监测情况：是口否口。5 .有隐瞒、谎报、缓报传染病疫情：是口否口。6 .指定专门人员负责对本地区医疗机构内传染病预防工作指导和考核：是

2、口否口。7 .对传染病疫情进行流行病学调查情况：一次。8 .制定传染病疫情调查处置技术方案或预案：是口否口。9.20142016年指导下级实施传染病预防控制措施：一次（省、市级填写）；组织、指导有关单位对传染病疫情的处理：一次。10.2014-2016年针对以下人群开展艾滋病防治宣传教育活动情况：进城务工人员人次、吸毒人群人次、其他人群人次。I1.截止到2016年底辖区内艾滋病患者人，艾滋病病毒感染者人。12 .2014-2016年疾控机构开展医学随访工作的家，医学随访人次。13 .开展艾滋病监测工作：是口否口。疾控机构检查表（自查表2）联系电话:机构名称（盖章）：1 .制定卫生应急工作制度：

3、是口否口。2 .制定卫生应急工作预案和技术方案：是口否口。3 .制定卫生应急监测计划：是口否口。4 .有突发公共卫生事件日常监测及综合评价资料：是口否口。5 .建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息报告系统：是口否口。6.20142016年接到（发生或可能发生）突发公共卫生事件报告一起，按规定报告一起，发生隐瞒、缓报、谎报突发公共卫生事件起。日期:填表人:机构性质：传染病医院（）、二级以上综合医疗机构（）、其他医疗机构（）项目检查内容检查结果备注传染病防治法及传染病防治法实施办法1.对工作人员进行传染病防治知识和技能培训是口否口2.执行消毒隔离制度，按照规定对重复使用的医疗器械进行消毒与灭菌是口

4、否口3.对消毒灭菌效果进行监测是口否口4.有隐瞒、谎报、缓报传染病疫情是口否口5.实行传染病预检、分诊制度是口否口6.二级以上综合医疗机构设置感染性疾病科；并执行消毒隔离制度是口否口是口否口7.对病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处理是口否口8.交由集中处置单位处置医疗废物是口否口艾滋病防治条例1.因应急用血而有临时采集血液行为；并进行艾滋病检测是口否口是口否口2.采集、使用人体组织、器官、细胞、骨髓；并进行艾滋病检测是口否口是口否口3.使用进口人体血液、血浆、组织、器官、细胞、骨髓；并有卫生计生主管部门批准文件是口否口是口否口4.使用进口人体血液制品；使用的进口人体血液制品

5、未经审批或未接受出入境检疫是口否口是口否口病原微生物实验室生物安全管理条例1.建立实验室管理制度是口否口2.指定专门的机构或者人员承担实验室感染控制工作监督检查、实验室技术规范和操作规程督导是口否口3.定期对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新，确保其符合国家标准是口否口检查二级实验室个；一级实验室个。（以下填符合要求个数）4.每年定期对工作人员进行培训，工作人员经考核合格上岗二级一级_个；_个5.建立并按规定保存实验档案二级一级_个；_个6.相关实验活动结束后，依照规定及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或送交保藏机构保管二级一级一个；一个7.病原微生物实验室医疗废物管理与处置符

6、合要求二级一级一个；_个8.运送高致病性的菌（毒）种和样本经过卫生计生行政部门批准的实验室二级一级一个；一个机构名称（盖章）：联系电话:突发公共卫生事件应急条例1.有完善突发公共卫生事件应急管理制度是口否口2.建立突发公共卫生事件急救绿色通道是口否口3.按规定预留应急救治床位、划设应急救治区域是口否口4.20142016年参与处置突发公共卫生事件起，接诊伤病员人次5.20142016年按规定报告（发生或可能发生）突发公共卫生事件一起，发生隐瞒、缓报、谎报突发公共卫生事件起填表人:时间:机构名称（盖章）：机构性质：血站（联系电话:项目检查内容检查结果备注传染病防治法及传染病防治法实施办法1.对工

7、作人员进行传染病防治知识和技能培训是否2.执行消毒隔离制度，按照规定对重复使用的医疗器械进行消毒与灭菌是口否口3.对消毒灭菌效果进行监测是口否口4.有隐瞒、谎报、缓报传染病疫情是口否口5.对病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处理是口否口6.交由集中处置单位处置医疗废物是口否艾滋病防治条例1.对采集的人体血液、血浆进行艾滋病检测是口否口2.对检测结果为HTV阳性血液或血浆进行无害化处理是口否口病原微生物实验室生物安全管理条例1.建立实验室管理制度是口否口2.指定专门的机构或者人员承担实验室感染控制工作监督检查、实验室技术规范和操作规程督导是口否3.定期对实验室设施、设备、材料等

8、进行检查、维护和更新，确保其符合国家标准是口否口检查二级实验室个；一级实验室一个。（以下覆3符合要求个娄攵）4.每年定期对工作人员进行培训，工作人员经考核合格上岗二级一级_个；一个5.建立并按规定保存实验档案二级一级一个；一个6.相关实验活动结束后，依照规定及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地销毁或送交保藏机构保管二级一级一个；_个7.病原微生物实验室医疗废物管理与处置符合要求二级一级一个；一个8.运送高致病性的菌（毒）种和样本经过卫生计生行政部门批准的实验室二级一级_个；_个）、浆站（）学校、托幼机构、公共场所、消毒产品企业、集中供水单位检查表（自查表）机构名称（盖章）：机构性质：托幼机构（中学（）、公共场所（联系电话：）、小学（）、高中（）、中职学校（）、普通）、消毒产品生产企业（）、集中式供水单位（）填写机构检查内容检查结果备注托幼机构、小学1.查验预防接种证是口否口高中、中职学校、普通中学1.开设艾滋病防治相关课程是口否口2.组织艾滋病防治相关课外教育活动是口否口公共场所1.放置安全套或设置发售设施是口否口2.放置宣传材料是口否口3.从业人员取得健康合格证明是口否口消毒产品生产企业1.符合卫生规范是口否口集中式供水单位1.符合卫生规范是口否口时间：填表人: