预防接种疫苗告知书.docx

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1、中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。一、疫苗的分类：根据疫苗流通和预防接种管理条件规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量

2、、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。3、受种者接种前接受健康检查。三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。6、孕妇和哺乳期妇女慎用。7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。8、具体禁忌请咨询接种医生。四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。2、注意休息，不要剧烈运动。3、注射部位保持清洁，以防感染。以

3、上内容您已了解且同意，请在下面签字。受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日五、接种疫苗的种类:分类疫苗类别本次接种疫苗一类疫苗乙肝；卡介苗；灭活脊灰；二价脊灰；百日破；流脑A群：流脑A+C：麻风：麻腮风：乙脑：白破；甲肝：其他二类疫苗狂犬疫苗；乙肝（IOUg、20ug、60ug）:肺炎疫苗：灭活甲肝；戊肝；甲肝；乙肝；水痘：灭活乙脑；四价流感；口服轮状；流感；B流感；灭活脊灰；HIB四联苗；EV71；其他中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉

4、我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之,请你按规定进行疫苗接种。一、疫苗的分类：根据疫苗流通和预防接种管理条件规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。3、受种者接种前接受健康检查。三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。3、惊厥

5、、癫痫、脑Sl族病和其他进行性神细蝴患者。4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HIV感染者。6、孕妇和哺乳期妇女慎用。7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。8、具体禁忌请咨询接种医生。四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊留观30分钟。2、注意休息，不要剧烈运动。3、注射部位保持清洁，以防感染。以上内容您已了解且同意，请在下面签字。受种者：监护人签字:年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日五、接种疫苗的种类：分类疫苗类别本次接种疫苗一类疫苗乙肝；卡介苗：灭活脊灰；二价脊灰：百白破；流脑A群；流脑A+C：麻风：麻腮风；乙脑：白破；甲肝：其他二类疫苗狂犬疫苗：乙肝（IoUg、20ug、60ug）；肺炎疫苗：灭活甲肝：戊肝；甲肝；乙肝；水痘；灭活乙脑：四价流感；口服轮状：流感：B流感：灭活脊灰；HlB四联苗；EV71；其他