重性精神疾病核查表.docx

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1、核查表七重性精神疾病患者管理档案核查表说明：1 .随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2014年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。2 .根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。3.将各题回答结果填在一回答Il栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2档案编号1.3性别男女2重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查2.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2患者个人信息补

2、充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）监护人姓名、电话知情同意既往主要症状既往治疗情况诊断情况治疗效果对家庭社会的影响关锁情况经济状况专科医生意见（三）医生签字2.32014年健康体检记录有没有，并注明原因（跳转到3.5）没有，且未说明原因（视为不规范）2.42014年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。）症状体重血压血糖一般体格检查血常规（含白细胞分类）转氨酶心电图用药情况2.52014年记录中随访次数达到2011年国家规范要求次数没有达到2011年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）2.62014年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不规范）随访日期危险性分级症状自知力睡眠情况和饮食情况社会功能情况患病对家庭社会的影响关锁情况住院情况实验室检查（11）服药依从性和药物不良反应治疗效果转诊用药情况康复措施随访分类随访医生签名2.7对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？是否（视为不规范）2.8没进行随访管理的原因是不知道没时间技术不够患者或患者家属拒绝其他（）2.9重性精神疾病患者健康管理是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间: