深圳市医院感染控制质量评估方案(2024版).docx

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1、深圳市医院感染管理质量评价标准（2024版）（二、三级医院）项目评分要素分值检查方法评分标准得分扣分缘由一、医院感染管理组织（6分）1、有独立的医院感染管理科2分1有独立的医院感染管理科，有年度工作安排与总结，专职人员配备合理,职责明确，能满意开展工作的须要。查阅成立“医院感染管理科”的文件。1,未成立医院感染管理科一票推能扣6分：成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副处（科）长（主任）兼职，扣1分；无年度工作安排与总结扣05分：人员配备不合理扣0.5分。2、医院感染管理三级网络组织2分2.有医院感染管理三级网

2、络组织的文字材料及其职责，有院领导负责的医院感染管理委员会,成员济合医院感染管理方法要求，职费明确。查看医院感染管理委员会正式文件：套阅关于解决医院感染问题的会议记录；随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓状况。2、医院感染管理委员会成员不符合要求扣0.5分：无关于解决本院医院感染问题的会议记录扣Q5分；无管理小组或或无效小组如人员已亶开相应的病区，任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣先为止；3.医院感染管理的规章制度2分3.有具有本院特色的医院感染管理的规章制度,查看相关的法律法规和核心制度、工作流程，如医院感染管理方法、消毒管理方法、

3、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医院感染暴发事务报告与处置预案、多重耐药菌株医院感染限制指南等。3、缺一个核心制度扣0.5分.扣完为止。二、医院感染学问培训（8分）1、专职人员岗位规范化培训及接着教化4分I.检查院感专职人员有无国家级或省级的岗位或初级培训班证明材料：专职人员每人每年参与至少不短于15个学时的市级以上医院感染管理培训班或会议，查全年接着教化IC卡复印件或学分证。1、无上岗证明材抖每发觉1人扣1分,过去1年科长未参与院感会议或岗位培训扣1分。专职人员不合要求扣分=（未参与培训的全职和专职人数/总的全职和专职人

4、数）X4分,本项扣完为止。2.新职工岗前培训2分2.检查新职工上岗培训的迁明材料和考梭原始材料（试卷）。2、培训人员百分比：达标：280%50%-80%扣I分；W50M111.5分，没有岗前培训扣2分；有岗前培训但少于2学时者扣1分；培训后没有考核原始记录扣1分3、全院各类人员培训2分3、查有全院各类人员医院感染学问培训的证明材料。3、每年全院性培训至少2次。每少一次扣1分；叁会人数过少50人），每次扣0.5分。三、医院感染的践测（20分）k医院感染病例监测4分1、应开展前晦性医院感染病例监测。新赛医院或未开展过医院感染病例性测的医院以及无牢靠基或资料的医院.应开展全面综合性医院感染监测,全面

5、综合性医院感染监测的时间应不少于2年。查看感染病例上报状况并有开展医院感染漏报率调查。任监测资料：医院感染发病率、科室医院感染感染发病率、医院慰关部位构成比、医院感染危急因素、I类切口手术感染率（医院感染病原体分布及耐药状况人感染病例的核实等。k未开展监测不得分，仅有回顾性调查扣2分,虽开展监测但项目不齐全每项扣0.5分，发病率及I类切口手术感染率超标各扣0.5分；无开展医院感染漏报率调查扣1分O项目评分要素分值检查方法评分标准得分扣分缘由2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测5分2、每月进行重点部门的环境卫生学及消毒灭菌效果的监冽，监测结果符合有关要求,对不合格状况有处理措施及记录。查看市、区CD

6、C及本院的监测报告。3、现场查看，统计跣测试纸消耗量；现场测试浓度1.在门诊、病房,手术室或内虢室等运用消毒/灭菌剂的部门,抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度：测试运用中的含氯消毒剂或戊二醛浓度。运用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必需每日或运用前进行监测。2、监测到不合格状况后无处理措施及记录，每发觉1处扣1分.戢多扣3分。3、无监测记录扣2分，随机检查中发觉试纸过期或浓度不符合要求，每处扣0.5分，扣先为止。3、消毒/灭菌剂浓度监测2分4.有开展目标性监测6分4.有开展一项目标性监测（可以是ICU监测、耐药窗监测、呼吸机相关性肺炎监测等），有依据监测发觉问题的

7、改进措施。1.无开展目标性粒测.扣6分.有开展,但胜测发党问题无改进措施1处扣1分，最多扣3分。5、医院感染监测资料的总结、分析和反馈3分5、医院感染管理科对医院感染监测资料做到月汇总及年度总结评价。检查览测资料,有监测结果的分析总结报告,分析、总转应向医院感染管理委员会报告，并向临床及有关部门反馈。5.无监测状况的总结，扣2分，有监测无反馈扣1分四、重点部门医院感染管理（10分）重点部门包括：感染性疾病科、口.腔科、手术室，重症监护室、产房、新生儿科、内镜室、血透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室。10分I详见细则：各重点部门医院感染管理五、手卫生（20分）k手卫生设施，统计各临床部门每

8、月的皂液消耗量6分1,分别抽查内外科病房各1个，有洗手设施与用品，干手方法正确。1、手卫生设施一处不合要求扣1分，每部分扣完为止2、速千手消毒剂的运用情况。统计各临床部门的消耗量6分2、检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肠道门诊、检验科采血室、输液室，治疗车共5处，了解是否配备速干手消毒剂。2、没有按规定配备速干手消毒剂，每处扣1分。3.依从性4分3、视察新生儿、ICU共6例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识。3、未按要求洗手每例扣1分，最多扣2分，无洗手标识及洗手方法不正确各扣1分。4、手卫生学问的知晓状况4分4.提问重点部门共6人的手卫生学

9、问。（见附件1）4、答错1处扣0.5分,扣完为止。六、消毒药械及一次性运用无医疗用品的管理（4分）1.参与监管2分1.医院有消毒药械及一次性运用无菌医疗用品的管理规定，对消毒药嫉和一次性运用医疗器嫉、器具的相关证明进行审核。1、一处不合要求扣1分，每部分扣完为止2.三让齐全2分2、医院所用的消毒符械及一次性运用无菌医疗用品为合格产品，证件齐全,并在有效期内。（见附件2）2、随机抽查2种医疗用品，一处不符合要求扣0.5分。七、医疗废物1.管理制度健全1分1,有医疗废物的管理制度。1、无制度扪1分。项目评分要素分值检查方法评分标准得分扣分缘由及污水管理（6分）2.医疗废物分类处S1.（2分）2分2

10、、抽查2个部门，检查有无医疗废物分类错误，或针头等损伤性物品未装入锐器盒、微生物室细菌培育物未按要要求进行压力蒸气灭菌。2、一处不合要求扣0.5分，扣完为止3.有合格的存放场地（2分）2分3、有特地的暂存地及其用品的清洁、消毒制度，有暂存地工作人员必备的防护用品，有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定暨记，项目齐全,记录保存符合要求。3、一处不合要求扣0.5分，扣先为止4.污水管理“分）I分4污水检测达标。4,不达标扣1分。八、合理运用抗育药物，开展时荷的发渊（20分）另见细则九、职业基，与平安防驴（5分）1.职业暴露1分1.查看颈防保健科或医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等

11、。了解对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴窃的报告及处理制度是否落实：摹露状况登记,免疫预防效果加发病状况追踪记录1.无利器损伤等职业暴露登记和追踪的扣1分；只有登记但无定期追踪的扣0.5分；2、防护用品2分2、殖机检查口腔科、内镜室、检骁科、消毒供应室、Jh透及手术室、感染性疾病科等重点部门防护用品依据实际须要是否配备齐全。2、不符合要求每处扣0.5分，扣完为止3、平安防护学问培训2分3.随机抽查医生、护士各2人.询问其在实际工作中常用的防护内容，会正确运用防护用品。使医务人员娴熟驾取接触血液或体液的“标准预防措施驾驭发生经血传播病原体职业辱需实行的应急处理措施，驾驭经呼吸道传播

12、的传染病个人防护用品如口罩、眼罩、手套、隔离衣的正确运用方法。3.1人不能正确回答或不会运用扣0.5分，扣完为止。十、医院的布局、设施和工作流程（1分）k建筑布局、设施和工作流程1、医院定筑布局、设施和工作流程符合医院感染限制的要求，查看重点部门及医疗废物的运输与储存场地等是否符合要求。1、扣分项已设在他处，此处不再扣分。2、医院改建、扩建与新建设施I分2、医院改建、扩健与新规设施应通过医院感染管理科室的审核。查看过去一年医院的改建、扩珑和新建方案，了解有无医院感染管理科的审梭看法。2、无参与也无审核看法扣1分，有参与但无审核看法扣0.5分。十一、加分项（10分）k医院感染信息化建设5分1,信

13、息化速设包括：有统计功能、网络直报、预警及与HIS、1.IS系统联网.k具备任一功能得1分。2、目标性监测5分2.开展多项目标性监测。2.除要求开展的一项目标性/测外,每多开展一项，包括有原始监测资料、有干预措施、有干预后的结果，每一项得2分，最多5分。每项只有原始监测资料，得0.5分。附件1消毒药械、一次性运用医疗器械、器具的购入主要索取的证件1. 一次性运用医疗器械、器具应索取以下证件、复印件：(1)医疗器械产品注册证及产品制造认可表或注册登记表。(2)进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登记表九(3)医疗器械经营企业许可证(生产企业

14、的销售人员应出具企业法定代表人的托付授权书原件)。2 .消毒器械需索取以下证件的复印件：(1)医疗器械经营企业许可证(生产企业销售人员应出具企业法人代表人的托付授权书原件)。(2)卫生部卫生许可批件及其附件。3 .购入消毒剂需索取以下证件的复印件：(1)卫生部卫生许可批件及其附件附件2手术部医院感染预防与限制技术规范（征求看法稿）笫一章总则笫一条为加强手术部的医院感染预防与限制工作，保证医疗质量和患者手术平安，制定本规范。其次条本规范适用于各级各类医院手术部的管理。笫三条各级各类医院应当严格依据本规范要求，加强手术部的管理工作，有效预防和限制医院感染，保障患者平安。笫四条各级地方人民政府卫生行政部门负责本辖区内手术部医院感染预防与限制的监督管理工作。其次章手术部的基本要求第五条医院应当依据本规范的要求，制定并实施手术部的各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责。第六条医院手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与限制及环境卫生学管理方面的学问，接受相关医院感染管理学问的培训，严格执行有关制度、规范。第七条医院手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有