安全评价机构申请办理材料表.docx

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1、安全评价机构业务范围与专职安全评价师专业能力配备标准业务范围专职安全评价师专业能力配备标准煤炭开采业安全、机械、电气、采矿、通风、矿建、地质各 1 名及以上。金属、非金属矿及其他矿采选业安全、机械、电气、采矿、通风、地质、水工结构各 1名及以上。陆地石油和天然气开采业安全、机械、电气、采油、储运各 1 名及以上。陆上油气管道运输业油气储运 2名及以上，设备、仪表、电气、防腐、安全各 1 名及以上。石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业化工工艺、化工机械、电气、安全各 2 名及以上，自动化 1 名及以上。烟花爆竹制造业火炸药（爆炸技术）、机械、电气、安全各 1名及以上。金属冶炼安全、机械、电气

2、、冶金、有色金属各 1名及以上。安全评价机构资质申请书及材料清单单位名称（盖章）:填表日期：年月日申请材料清单序号内容数量格式备注1申请材料目录（原件）2份纸质2申请书（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章3法人证明（彩色影印件）2份纸质营业执照或事业单位法人证书等4截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章5法定代表人承诺书（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章6固定资产法定证明材料（彩色影印件）或书面承诺（原件）2份纸质书面承诺（样式）7工作场所及档案室面积证明资料（彩色影印件）2份纸质房产证、租赁协议等8安

3、全评价师专业能力证明（彩色影印件）2份纸质学历证书、职称证及其他相关证明材料9相关负责人证明材料（彩色影印件）2份纸质任命文件、简历、职称证等10机构内部管理制度（非受控版）2套纸质11ITO项申请材料电子版2份电子光盘或移动存储介质注：1.请使用A4幅面、纵向左侧装订成册，加盖骑缝章；所有彩色影印件均应加盖公章。2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项，清单可参考执行。单位名称注册地址办公地址统一社会信用代码资质证书编号（初次申请不填）信息公开网址法定代表人及DH传真联系人及DH固定资产总值（万元）工作场所建筑面积档案室面积专职安全评价师数量注册安全工程师数量拟申请的法定

4、安全评价业务范围口煤炭开采业口金属、非金属矿及其他矿采选业陆地石油和天然气开采业口陆上油气管道运输业口石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业口烟花爆竹制造业单位基本情况介绍（可附页）法定代表人：（签名）（单位盖章）申请单位法定代表人承诺书本人是法定代表人，现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请安全评价（检测检验）机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握安全生产法行政许可法行政处罚法及安全评价检测检验机构管理办法等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价（检测检验）工作的法律责任、义务、权力和风险。二、本人承诺（单位）满足安全评价检测检验机构管理办法所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法

5、失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价（检测检）报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门、煤矿安全监督管理部门等行政执法部门的监督检查。法定代表人：（签名）（单位盖章）年月日固定资产承诺书（式样）根据安全评价检测检验机构管理办法（应急管理部1号令）及北京市安全评价检测检验机构管理办法对安全评价机构（检测检验机构）固定资产的要求，经自查，我单位具有不少于八百万（一千万）的固定资产，

6、如经核实，事实与本承诺不符，我单位愿承担一切责任。法定代表人：（签名）（单位盖章）年月日管理人员基本情况汇总表姓名职务专业能力职业（执业）资格等级及证书编号说明：本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其他相关管理人员；若有多名，请逐一填写。专职安全评价师基本情况汇总表姓名职称专业能力职业资格等级及证书编号是否具有注册安全工程师资格注：1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。安全评价师简历表姓名性别出生日期现住址办公地址职业资格等级及证书号码注册安全工程师证书编号身份证件号码联系DH学历

7、学位全日制教育毕业院校及专业在职教育毕业院校及专业出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况自我申报的专业能力及认定方式申报专业能力证明材料主要学习工作经历：签字：年月日本人承诺上述个人信息真实可靠，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。（手抄上述内容）签字：年月日从业机构确认意见（盖章）年月日注：1.专职安全评价师应全部填写；2.专业能力证明材料根据安全评价师专业能力对照表及本办法第十条要求填报;3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。申请单位装备清单申请的业务范围装备名称规格型号生产厂家计量检定情况注：1.请按照所申请的业务范目国分表逐一填写；2.能支持多个

8、业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置，但需依据申请的业务范围分别注明；3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。安全生产检测检验机构资质申请书及材料清单单位名称（盖章）:填表日期：年月日一、申请单位基本情况单位名称注册地址邮政编码实验室地址邮政编码基本信息公开网址电子信箱传真联系人职务固定DH移动DH主持检测检验工作负责人职务固定DH移动DH法定代表人职务固定DH移动DH统一社会信用代码上级主管单位（部门）名称二、申请类型初次口变更（原证书号：_有效期至：年月日）增项（原证书号：_ _有效期至：年月日）口延续（原证书号：_ _有效

9、期至：年月B)三、申请业务范围相关信息申请的行业（领域）：口煤矿金属非金属矿山口其他申请的检测检验对象：项申请的授权签字人：名设备设施特点：口固定离开固定设施的现场口临时口可移动固定资产：万元工作场所建筑面积：平方米与申请的业务范围相关的设备设施原值：万元，设备台（套），设施台（套）与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，占比;具有中级及以上技术职称名，占比%,高级技术职称名,占比%检测检验管理体系文件初始运行时间：最新版本管理手册编号及实施日期：其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：检测检验能力考核

10、：最近5年内参加检测检验能力考核项目共项四、其他情况说明对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写对多场所情况说明（若有请填写）:已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写五、申请书相关附表表1：申请的业务范围共页表2：授权签字人申请表共页表3：申请的授权签字人汇总表共页表4：设备配置表共页表5：设备设施一览表共页表6：在编人员一览表共页表7：人员简历表共页表8：业务范围变更申请表（仅变更时填报）共页表9：授权签字人变更申请表（仅变更时填报）共页六、申请单位声明1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。3,本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政

11、法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确,承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。申请单位法定代表人（签名日期：年月曰申请单位（盖章）申请材料清单序号内容数量格式备注1申请材料目录（含本申请材料清单，原件）2份纸质2申请书及附表（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章3法人证明（彩色影印件）2份纸质营业执照或事业单位法人证书等4工作场所建筑面积证明资料（彩色影印件）2份纸质房产证、租赁协议等

12、5固定资产法定证明材料（彩色影印件）或书面承诺（原件）2份纸质书面承诺书（样式）6检测检验设施、设备原值证明（彩色影印件）2份纸质设施设备购置发票、或第三方出具的评估证明7检测检验专业技术人员证明（彩色影印件）2份纸质职称证及专业技术等级证，如无损检测证书8相关负责人证明材料（彩色影印件）2份纸质任命文件、简历、职称证书等9截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名并加盖单位公章10法定代表人承诺书（原件）2份纸质法定代表人亲笔签名11管理体系文件（非受控版，原件）2套纸质12ITl项申请材料电子版2份电子光盘或移动存储介质注：1.使用A4幅面、

13、纵向左侧装订成册，并加盖骑缝章；所有彩色影印件均应加盖公章。2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项清单可参考执行。申请的业务范围场所_地址_序号检测检验对象项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明序号名称授权签字人申请表姓名性别出生年月毕业院校所学专业毕业时间学历技术职称岗位DH传真电子信箱所在部门/场所申请授权签字领域受过何种培训工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历申请人（签名）：日期：申请的授权签字人汇总表场所_地址_序号授权签字人姓名授权签字领域备注设备配置表场所地址序号检测检验对象项目/参数标准方法条款号依据标准编号及名称使用设备/标准物质备注序号名

14、称名称型号规格测量范围扩展不确定度/最大允差/准确度等级溯源方式唯一性编号设备设施一览表序号名称型号规格唯一性编号购置年份放置地点数量原值（万元）备注设备合计设施合计总计在编人员一览表场所：_地址：_序号姓名性别出生年月学历所学专业毕业学校毕业时间技术职称所在部门岗位本行业领域工作年限备注注：法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在“岗位或备注栏中体现。人员简历表姓名性别出生日期现住址办公地址职称注册安全工程师证书编号身份证件号码联系DH学历学位全日制教育毕业院校及专业在职教育毕业院校及专业主要学习

15、工作经历：签字：年月日本人承诺上述个人信息真实可靠，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。（手抄上述内容）签字：年月日从业机构确认意见（盖章）年月日注：1.主持安全生产检测检验工作的负责人、技术负责人、质量负责人填写此表。2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。3.表中无内容填写的，填写.业务范围变更申请表场所：_地址：_序号原批准内容变更的内容变化情况说明检测检验对象项目/参数依据标准编号及名称限 制范围说明检测检验对象项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明序号名称序号名称授权签字人变更申请表序号原批准的内容变更的内容授权签字人姓名授权签字领域备注授权签字人姓名授权签字领域备注安

16、全评价机构信息公开表机构名称统一社会信用代码/注册号办公地址邮政编码机构信息公开网址法定代表人联系人联系DH专职技术负责人过程控制负责人资质证书编号发证日期资质证书批准部门有效日期业务范围本机构的安全评价师姓名专业证书号码姓名专业证书号码机构违法受处罚信息（初次申请不填写）违法事实处罚决定处罚时间执法机关安全生产检测检验机构信息公开表机构名称统一社会信用代码/注册号通信地址邮政编码实验室地址邮政编码机构信息公开网址法定代表人机构联系人联系DH主持检测检验工作负责人技术负责人资质证书编号发证日期资质证书批准部门有效日期批准的业务范围序号被检对象-项目/参数依据标准编号及名称限制范围说明序号名称批准的授权签字人及授权签字领域序号姓名授权签字领域机构违法受处罚信息（初次申请不填写）违法事实处罚决定处罚时间执法机关安全评价检测检验机构从业告知书我单位承接了口安全评价/安全生产检测检验项目，拟于近期开展技术服务活动，现按照规定将有关信息告知如下。机构名称机构资质证书编号机构信息公开网址办公地址邮政编码法定代表人联系人联系DH项目名称项目地址项目所属行业项目组长联系DH技术服务期限三三僦畿）时间项