健康体检记录表.docx

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1、编号口口口一口口口口口健康体检表体检日期I年月日责任医生体检时间要求坡写8位具体时间年检时要求与随访表IE一致，内*检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8吸痰9吟吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿病19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23E呜24乳房胀痛25其他/询问的是居民近2周以来的症状体征，如高血压的头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠。尿病三多一少等。慢病年检应与l访表出现症状一致。被状况体温脉率次/分钟1.温度正常腋温36-372、脉率正常60-100,脉搏与心率一致，高血压年检时还应与随访表一致。呼吸频率

2、次/分钟血压左侧/mmHg人呼吸频率正常成人16-20次/分，R：P=1：42血压据实填写，水银血压计不要出现单数。在高血压年检时血压值应与同日期随访血压值一致；血压超过正常值，在健康评价中要填写：血压偏商，左则血压156/8811三Hg右侧血压偏高156/88mmHg,如为原发性商血压患者应填写:原发性高血压,本次体检血压偏高,左则血压156/88mmHg右侧血压偏高156/88nmHg右侧/mmHg身高cm体重kg胺围CEn体质指数（BMI）Kg三1、腰囤：男性290Cln女性285cm,在健康评价中要填写腹型肥胖或中心型肥胖，危险因素控制-其他中坎写减腰围2、体质指数低于18.5为消瘦，

3、超过24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要现写消瘦超重或肥胖，例举：超重，体质指数25.6Kgm2老年人健康状态自我评估1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意准确询问老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）口3中度依赖（918分）4不能自理（319分）准确询问，2、3、4项应在健康评价中填写：生活自理能力评估：轻度依赖老年人认知功能*1粗簿阴性口2粗筛阳性.简易智力状杰检查.总分_必须做粗筛，初筛阳性进行评估，在健康评价中要填写：老年痴呆老年人情感状态*1粗脩阴性2粗简阳性，老年人抑郁评分检查，总分._必须做粗筛，初筛阳性进行评估，在健康评价中要填写：轻度抑

4、郁生活方式体育锹炼锻炼频率I每天2每周一次以上3偶尔4不锹炼据实填写，凡是不能每天锻炼者（时间应大于30分钟）体检表危险因素控制里选择锻炼。体质指数超标的建议选择锻炼每次锻燎时间分钟I坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1节素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜威/1、2、3选择1种填写（必填），4、5、6选填。选择1或3视为正常饮食习惯，2、4、5、6出现任意一项需在危险因素控制里选择饮食，原发性高血压、2型糖尿病患者建议选择饮食。吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2巳戒烟3吸烟询问是否吸烟，吸烟年龄，吸烟量如果回答不吸烟还应进一步询问是巳戒烟还是从未吸烟，进一步完善戒烟年龄等，吸烟者在危险因素控制中

5、选择戒烟。日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两询问是否饮酒，饮酒量，如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是巳戒酒。其他酒揍算:百酒1两=葡萄酒4两,黄漕半斤,啤酒1瓶,果酒4两.日援落量M/月ltl6S素控制中选舞健康饮谕,日在饮酒Itwi两视为健康饮酒（高榇患者建议选择是否戒酒I未戒酒2巳戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口/姓名:职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间一年）毒物种类酚尘防护措施1无2有放射物质防护措施I无2有-物理因素防护措施I无2有M化学物质防护措施

6、无2有U其他防护措施1无2有准确询问脏器功能D腔口唇1红润2苍白3发缙4破裂5疱疥齿列正常2缺齿T-3籍齿T-4义齿（假牙）T-咽部】无充血2充血3淋巴滤泡增生根据实际填写牙齿选择相应情况填写，同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿，有缺齿、l齿、义齿的应在健康评价里填写：口腔异常：缺齿（耦齿、义齿），危险因素控制中-其他-莫议安装义齿或蔑议治疗第齿视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）据实填写4.0-5.2,视力值不要太低，建议低于4.9应做健康评价，例：视力低下：左眼4.4右眼4.5,危险因素控制中-其他-建议到专科进一步检查视力听力1听见2听不清或无法听见据实填写，眼底检查不需要域写运动

7、功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作匚I查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发络5黄染6色素沉着7其他巩膜正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是匚呼吸音：1正常2异常匚罗音：1无2千罗音3湿罗音4其他心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐匚余音：1无2有_心率与脉率一致腹部压痛：1无2有匚包块：1无2有匚肝大：1无2有匚脾大：1无2有移动性浊音：1无2有匚据实填写下肢水肿1无2单例3双侧不对称4双侧对称足背动脉樽动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失据实填写，糖尿病患者者必须做此项检查，1、3、4应做健康异常评价

8、肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他孔腺.1未见异常2孔房切除3异常泌乳4孔腺包块5其他JJ妇和外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常不需填写宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*血常规*血红蛋白g/1.白细胞io7l血小板io7l其他老年人查体填写此项，如果做的血液分析，出现中性粒细胞数目、淋巴细胞数目等具有临床诊断意义的指标应填写在其他处。尿常规有异常填写+不能填写2+3+等辅助检查尿常规*尿蛋白尿糖尿南体尿潜血其他一_空腹血糖*mmol/1.或mg/d1.心电图*正常2异常老年人查体填写尿微量白蛋白*mg/d1.不需填写大便潜血I阴性2阳性不需

9、填写、,.,;；r老年人查自埴写植化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性肝功能血清谷丙转氨牌U/1.血清谷草转氨睥U/1.白蛋白g/1.总胆红素mo1/1.结合胆红素mo1/1.肾功能*血清肌奸11o1/1.血尿素氮11uno1/1.血钾浓度nmo1/1.血钠浓度nnol1.A脂*总胆团醉三ol甘油三酯三ol血清低密度脂蛋白胆固碎mmol/1.血清高密度脂蛋白胆固醉m11l1.老军人查体填写：胸部X线片*1正常2异常*工,:,4.=上r丁,?!?frr.r.rrr.rr.rrrf.Ar不霰填写.据实填写据实填写据实填写据实填写据实填写高血压患者必须填写此项，在4后横线里填写高血压B超*1

10、正常2异常宫颈涂片*1正常2异常其他*现存主要健康问题脑Jfa管疾病1未发现2缺血性卒中3胞出血4蛛网膜下腔出血5短暂性能缺血发作6月他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脓血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他Ji1.管疾病1未发现2央层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障1111115其他/1.J/据实填写神经系统疾病1未发现2有据实填写原发性高血压、2型糖尿病患者必须填写此项，在2后横线里填行原发性高血压.2型糖尿烧其他系统疾病未发现,2有住院治疗住院史入/出院

11、日期原因医疗机构名称病案号I情况Z据实填写/家庭病床史速/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用的时间服药依从性1规律2间断3不服药1南血压与糖尿病年检时必需填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表上一致格式一般用法为：口服，用量等H三次,每次5mg.用药时间具体到年、月或天朦药依从性要与随访表上一致23456非免疵规划预防接种史名称接种日期接种机构123能康评价1体检无异常2有异常异常异常2异常3异常4只要体检结果有异常的都要写出高血压，糖尿病、心脏不好的选最严重的填写肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常如尿潜血+体质指数异常者

12、要填写，大于24小于28者填写超重，大于28的填写肥胖健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3钛食4锻炼5减体重（目标6建议接种疫苗7其他健康指导1、对于已确诊的高血压、糖尿病、精神病选择纳入慢病管理；2、对于其它异常者，选择建议复查；3、出现紧急疾病或收缩压高于180,舒张压高于110；空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建议转诊危险因素控制1、 根据生活情况填写戒烟戒酒等，注意首尾呼应。2、 注意体质指数超过24必须填写减体重这一栏，并注明目标减到多少公斤，目标体重（与居民的协调值）为减至正常体重（要与随访表最高减5kg区别）。建议减5kg左右合试3、 建议接种疫苗：流感疫苗，肺炎疫苗。4、 其他：老年人写上防跌倒、防意外伤害、防骨质疏松。高血压要建议低盐饮食。