医保基金违法违规问题专项整治情况汇报(六篇).docx

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1、医保局2024年重点工作情况报告一、切实加强党建工作力度一是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。今年已召开XX次党组会，及时研究相关工作；加强干部职工管理，严格规范职工考勤和请销假，修订完善了XX县医疗保障局机关工作制度，促进单位形成良好的工作作风；以深化“三个以案”警示教育、开展“以案五说”活动、法庭现场观摩等警示教育为契机，认真组织学习骗保案件中于思东、赵自强、梁博、许梁等身边人的违法典型案例，积极提高政治敏感性，警惕潜移默化的违规违法风险，提高主动拒腐防变的政治自觉性。邀请驻县卫生健康委纪检监察组对干部职工进行廉政谈话，节前发

2、送廉政短信，提醒干部职工廉洁过节；加强思想政治建设。强化落实“三会一课”制度，结合“八个一学习教育，坚持开展党的政治理论学习，进一步坚定理想信念，增强“四个意识”。二是落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。加强意识形态阵地管理，及时更新党务政务公开栏，严格清理和管理微信群，确保各类工作群规范使用。做好信息宣传工作，截至目前报送各类信息XX条，引导干部职工转发传播社会正能量。三是扎实开展党史学习教育。县医保局按照“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的目标要求，我局党组高度重视，把党史学习教育作为当前重大政治任务

3、来抓，通过加强组织领导、全面动员部署、扎实开展党史专题学习、“为群众办实事”“红色教育”，学党史“五分钟研讨发言”，分享党史小故事等形式多样的学习教育活动，激发单位党员干部党史学习热情，做到学党史、悟思想、办实事、开新局，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，努力推动党史学习教育务求实效，为庆祝建党XXX周年凝心聚力、贡献力量。四是民生工程扎实开展。五是双拥工作取得新成效。六是工会和妇女工作稳步推进。七是招商引资超额完成任务。二、积极推进机构改革落地县委常委会研究配齐了县医保局领导班子，经市、县编委批准，成立了“XX县医疗保障基金安全监管事务中心”和“XX县医疗保障基金管理

4、中心”两个中心均为副科级公益一类事业单位。职工医保征缴业务由人社局征缴中心隶转至县医保局基金管理中心经办。医保基金监管和医疗保障服务中心各项经办业务运转有序。三、深入开展医保违法违规行为专项治理一是对县医保局XXXX年X月成立以来至XXXX年XX月XX日止，经飞行检查、共整理查处违规问题XXX件，涉及违规金额XX万元。监管台账医保部门已基本全部处理完毕，所涉违规金额XX万元已全部追回，并处违约金XXX.XX万元。其中关于媒体报道XX四家医院（第XX医院）涉嫌骗保问题已完成调查及整改情况报告，对X家涉事医院进行约谈，暂停医疗保险结算关系，解除医疗机构医保服务协议，扣除X家涉事医院的XX名医保医师

5、积分XX分，取消其医保医师协议资格。涉嫌欺诈骗保报销金额XX元已全部追回，并全部移交XX县公安局进行调查处理；一般违规金额XXX.XX万元已全部追回，大数据筛查一般违规金额XXX.XX万元，已追回XXX.XX万元（因东方医院、和美医院法人已被公安刑拘，剩余东方医院XX.XX万元、普济中医院XX.XX万元处罚催缴通知书已送达）。二是今年X月上旬，对我县XXX家定点药店开展全覆盖检查工作，县医保局依法依规约谈XXX家，暂停药店X家，中止医保服务协议X家，解除医保服务协议X家。三是联合开展全县定点医疗机构专项整治暨全覆盖检查，对XX县定点医疗机构上半年医保基金使用情况进行全覆盖核查（含我县XXX家村

6、卫生室），其中XX家定点医疗机构共涉及违规金额XXXX元（含村室），违规使用的医保基金已全部追回。四是开展门诊统筹基金专项检查。共发现XX家乡镇卫生院及其村室存在开具单方不予报销中草药XXX次，金额XX元;XX家乡镇卫生院及其村室重复收取一般诊疗费XXXX次，金额XXXXX元。已追回违规金额XXXX元，对存在问题的XX家（含县级医院）协议医疗机构予以通报，约谈相关责任人，责令立即整改。五是X月份以来，按照“双随机、一公开”要求，分别对二郎镇卫生院、XX民生大药房有限公司等X家医药机构进行检查。对X家定点医疗机构下达整改通知，约谈定点药店X家。六是XXXX年X月XX日至XX日，按照市医保局交叉互

7、查工作部署，界首市检查组对我县X家医疗机构上半年医保基金使用情况进行了检查。经查，我县XX县人民医院、XX县坟台中心卫生院、XX县原墙中心卫生院X家医疗机构违规使用的医保基金共计XXX元已全部追回。六是完善监督检查机制。持续开展对医药机构多形式检查，共追回医保基金及违约金XX万元。加强“两定”医药机构管理，新评估合格定点医药机构XX家，续签医疗机构XX家，零售药店XXX家，不续签零售药店X家。推进医保基金监管关口前移，在县内X家医共体牵头单位设立联络室并派驻X名联络员，实施驻点监督，加强医保基金过程性监管。七是建立智能监控系统，建立“事前、事后”的诊疗行为、违规预警和基金使用等智能审核监管管理

8、体系，自系统X月XX日上线以来，审核事后诊疗数据XXX.X万条，发现疑点数据XXXXX条,违规金额XX.XX万元。八是健全信用监管机制，规范医疗保障信用信息的归集、评价、披露和使用。对有医疗保障严重失信行为，骗取医疗保障基金数额较大的、造成严重后果或重大影响的主体纳入黑名单，在日常监管中，“双随机、一公开”抽查的比例提高至XXX%,暂停结算相关协议管理医保医师的医保费用等惩处措施。九是建立医疗保障基金综合监管机制。出台医保基金监管联系会议制度、医疗保障基金监管联动工作机制，联合开展了定点药店的全覆盖检查、定点医疗机构专项整治。组建XX县医疗保障专家库，用好第三方力量提高对医保基金的监管效能。同

9、时加大对欺诈骗保案件的惩处力度，截至目前，县检察院公诉XX件XX人，县人民法院现已开庭审理XX件XX人，已判决X件XX人。十是建立医药卫生行业综合监管机制，强化“三医”联动。制定XX县县域医共体基金管理使用考核奖惩办法（试行），强化医保基金的日常管理管理；组织实施医保基金与国家集采药品配送医药企业直接结算，共签订医疗机构XX家，配送企业XX家，x-XX月份直接结算XXX万元。十一是建立社会监督机制，选聘医保社会监督员XX名，主动倾听社会回音；完善投诉举报奖励制度，及时向举报人颁发举报奖励金；认真组织开展医疗保障系统“行风建设提升年”和“我为群众办实事”实践活动，不断增强参保群众的获得感、幸福感

10、、安全感。今年以来，XX县推深做实欺诈骗保专项整治，推进智能监管、多部门联合执法、诚信体系建设，建立健全医保监管长效机制，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，提升监管成效。XXXX年X-X月份，共县城乡居民医保共补偿发生XXX万元，与XXXX年同期相比下降XXX万元，降幅为XX.XX%。四、严格执行参保待遇政策一是XXXX年城乡居民参保人口XX人，筹集资金XXXX万元（含民政部门和计生部门代缴参保资金）。二是截止XX月份,基金共补偿发生XXX万元，大病保险赔付金额XXX万元。三是XXXX年X月至XX月份，城乡居民基本医疗保险累计受益XX人次。四是XXXX年职工医保年度预算支出XXXXX万元。五是职

11、工基本医疗保险预算支出XXXX万元。六是截止XX月份，基金共补偿发生XXX万元。七是XXXX年X月至XX月份，职工基本医疗保险累计受益XX人次。XXXX年全县离休干部共有XX人。截止到XX月份，离休干部累计医疗费用支出XXX.XX万元。门诊刷卡XXX人次，门诊药费支出XX.XX元，累计住院费用支出XX.XX万元。城乡居民医保基金和城镇职工医保基金收付工作完成情况较好，实现了社保基金“以收定支、收支平衡，略有结余”的管理目标。五、提升医保经办服务水平聚焦群众关注的“难点、堵点、痛点”问题，切实提供优质、便捷、高效的医保服务。一是疫情防控有力有效，预付新冠肺炎疫苗和支付疫苗接种费用XXXX万元。二

12、是经办服务标准化。全面梳理经办服务事项，对网上XX项服务事项逐项编制办事指南，做到服务事项公开、政策制度公开、办事流程公开。按照省市医疗保障部门做好医保线上线下经办服务。三是简化流程便民化。持续开展“减证便民”工作,精简业务办理所需的证明材料和手续，扩宽异地就医备案渠道，开通服务电话备案。重新整合窗口工作人员和工作职责,打通业务壁垒，实现一站式服务、一次性办结，做到“一网受理、只跑一次、一次办成“。截止到XX月份，共办理一次性账户提取XX人，医保关系转入XXX人，医保关系转出XXX人,受理异地就医备案XXXXX人次。四是全力推进药品带量采购工作。今年我县按要求完成了国家组织的X批次集中带量采购

13、和安徽省集中带量采购任务，医保基金与医药企业直接结算XX万元。预付冠脉支架集中带量采购周转金XXXXX万元第一批医保基金结余留用金额为XXX.XX万元。五是创新服务人性化。依托阜阳医保公共服务平台，加快推行医保“不见面”服务，实现“一次不用跑、掌上办医保”；推行“网上办”“电话办”“邮寄办”“容缺办”“邮件办”等办理方式减少群众跑腿，放宽医保业务办理时限。六是优质服务窗口化。严格遵循“六统一”和“四最”的要求做好贯彻实施工作，持续推进医保服务站建设，并实行医保业务“一窗式”综合办理、设置“潮汐服务台”等方式，缩短参保群众的现场办事等待时间。加强窗口规范化建设，完善基础设施设备，设置咨询台、休息

14、区、老花眼镜、饮水机，为办事群众打造温馨舒适的环境。工作人员使用文明用语，开展“暖心”服务。落实“行风建设提升年”活动要求，进一步推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，持续推进医疗保障系统行风建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。七是有序开展两定医药机构协议签订工作。已完成评估新申请医药机构XX家。八是畅通信访渠道，积极为参保群众答疑解惑。医保局累计接待各类信访XX件，全部办结，未发生重复信访事项。DIP试点工作有序开展。医保电子凭证激活应用工作稳步推进。六、广泛宣传，加大基金政策力度一是通过互联网媒体宣传，以医保局网站为宣传载体，对医保基金监管条例、XXXX年度城乡居民

15、医保征缴政策、医保电子凭证激活推广应用等工作进行详细解读。二是制作公益广告、动漫宣传短片和欺诈骗保情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传片XX余个。三是在定点医药机构在服务区域内显著位置，悬挂医保政策宣传条幅或海报（展板）XXX余张（条）。四是协调县融媒体中心，利用黄金时段循环播放医保政策，积极印制有关宣传彩页、折页等XX万余张，进一步营造医保政策宣传氛围。五是联合县文旅体育局创作医保政策宣传剧本，演员结合身边事例以相声、小品、快板、舞蹈等文艺节目，将医保政策以文艺演出的方式深透到基层，共开展文艺演出X场次。七是召开“城乡居民医保征缴政策”新闻发布会，及时将城乡居民基本医保的参保政策和参保方式

16、向社会发布。八是积极走进县政府网“在线访谈”栏目，针对热心网友关注的医保焦点问题，认真开展政策解答。九是通过公交车挂旗、拉手、显示屏等方式，加大城乡居民医保征缴工作的宣传力度，全面扩大征缴宣传范围，全面提高基层群众对参保方式和医保政策的知晓率。十是聘请社会监督员上岗。为动员社会各界参与医疗保障基金监管，我县从人大代表表、政协委员、纪委监委干部、新闻媒体记者、企事业单位代表及参保群众等社会各界选聘XX名同志为医疗保障基金监管社会监督员，共同参与医疗保障基金监管工作,让参保群众更多地享受医保政策“红利”。七、扎实开展基金运行管理及监测工作一是充分发挥基金运行监测作用。对医保基金每月收支波动情况进行准确监测、科学分析，针对异常数据及时反馈到各医疗机构，进行有效提醒并适时座谈、约谈，对双通道抗癌药物定点药店报补参保患者每月随机抽取XX%进行回访。同时，根据月运行分析报表每季度将对有关医疗机构的病历进行抽取评审，截至目前，共抽取病历共XXXX份，涉及违规基金XXX.XX万元，进一步防范和化解了可能存在的运行风险