卫生部2024原发性肺癌诊疗规范.docx

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1、原发性肺癌诊疗规范（2024年版）一、概述（一）前言原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2024年发布的数据显示，2024年，我国新发肺癌病60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23.03%,女性14.75%）O肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万,女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性6.85%,女性21.32%）o肺癌死亡率为27.93/10万（男性3

2、9.79/1075,女性16.62/10万）。在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发觉早期肺癌，提高治愈率。低剂量CT（IoW-dosecomputedtomography,1.DCT）发觉早期肺癌的敏感度是常规胸片的410倍，可以早期检出早期四周型肺癌。国际早期肺癌行动安排数据显示，1.DCT年度筛查能发觉85%的I期四周型肺癌，术后10年预期生存率达2%。美国全国肺癌筛查试验证明，1.DeT筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中举荐采纳1.DCT对高危人群进行肺癌筛查。美国国立综合癌症网（NationalCompre

3、hensiveCancerNetwork,NCCN）指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氨暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。风险状态分3组：（1）高危组：年龄5574岁，吸烟史230包年，戒烟史15年（1类）；或年龄250岁，吸烟史220包年，另外具有被动吸烟除外的1项危急因素（2B类）。（2）中危组：年龄250岁，吸烟史或被动吸烟接触史220包年，无其他危急因素。（3）低危组：年龄50岁，吸烟史20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺

4、癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗平安，国家卫生和安排生育委员会医政医管局托付中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部原发性肺癌诊疗规范（2024版）的基础上进行了更新，制订了本规范。（二）临床表现1、肺癌早期可无明显症状，当病情发展到肯定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过2周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2、当肺癌侵及四周组织或转移时，可出现如下症状：（1）肿瘤侵扰喉返神经出现声音嘶哑。（2）肿瘤侵扰上腔静脉，出现面

5、、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）肿瘤侵扰胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）肿瘤侵扰胸膜及胸壁，可以引起持续猛烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓人口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生猛烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙上升应考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱

6、氢酶或胆红素上升应考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查1、多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2、患者出现缘由不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节难受、男性乳腺增生、皮肤乌黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发觉声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、HOrner征、PanCOaSt综合征等提示局部侵扰及转移的可能。4、临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发觉肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)影像学检查肺癌的影像检查方法主要包括：X线胸片、

7、CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)超声、核素显像、正电子放射计算机断层扫描(PoSitronemissiontomography/computedtomography,PETCT)等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应依据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。1、胸部X线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或须要了解胸片显示影像的细微环节，或找寻其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。2、胸部CT检查：胸

8、部CT能够显示很多在X线胸片上难以发觉的影像信息，可以有效地检出早期四周型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于肺癌初诊患者胸部CT扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采纳CT引导下经皮肺穿刺活检来获得细胞学或组织学诊断。对于高危人群的肺癌筛查，举荐采纳胸部1.DCT扫描。CT和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内2CnI孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，赐予CT随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变更，尤其

9、是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。3、MRl检查：MRl检查在胸部可选择性地用于以下状况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、堵塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是视察纵隔、肺门大血管受侵状况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有肯定价值。MRl特殊适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增加MRl应作为肺癌术前常规分期检查。MRl对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可依据临床需求选用。4、超声检查：主要用于发觉腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺

10、内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。5、骨扫描榆查：用于推断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PETCT等检查验证。6、PETCT检查：有条件者举荐运用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。(五)内窥镜检查1、支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获得细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2、经支气管针吸活检术(transbronchialneedleaspiration,TBNA)

11、和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,EBUS一TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统TBNA依据胸部CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规举荐的检查方法，有条件的医院应当主动开展。EBUSTBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有平安性和牢靠性。3、经支气管肺活检术(transbronchiallungbiopsy,TB1.B)：可在X线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电

12、磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外2/3的肺外周病变(peripheralpulmonarylesions,PP1.),在诊断PP1.的同时检查了管腔内状况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。4、纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。5、胸腔镜检查：可以精确地进行肺癌诊断和分期，对于TB1.B和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracicneedleaspiration,TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可

13、以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案供应牢靠依据。(六)其他检查技术1、痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简洁便利的无创伤性诊断方法之一。2、TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。3、胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获得胸腔积液，进行细胞学检查。4、胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。5、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。（七）试验室检查1、试验室一般检测：患者在治疗前，须要行试验室常规检测，以了解患者的一般状况以及是否

14、适于实行相应的治疗措施。（1）血常规检测；（2）肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；（3）如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。2、血清学肿瘤标记物检测：目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标记物专家组举荐常用的原发性肺癌标记物有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）,神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE）,细胞角蛋白片段19（Cytokeratinfragment,CYFRA2IT）和胃泌素释放肽前体（progastrin-releasingpeptide,ProGRP）,以及鳞状上皮细胞癌抗原（SqUam

15、oUScellcarcinomaantigen,SeC)等。以上肿瘤标记物联合运用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。(1)协助诊断：临床诊断时可依据须要检测肺癌相关的肿瘤标记物，行协助诊断和鉴别诊断，并了解肺癌可能的病理类型。小细胞肺癌(SmaIIcelllungcancer,SC1.C)：NSE和PrOGRP是诊断SC1.C的志向指标。非小细胞肺癌(non-SnIaIlcelllungcancer,NSC1.C)：在患者的血清中，CEA.SeC和CYFRA21-1水平的上升有助于NS1.C1.的诊断。SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSECYFRA21-

16、KProGRPCEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SC1.C和NSC1.C的精确率。(2)疗效监测：治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)须要进行首次检测，选择对患者敏感的23种肿瘤标记物作为治疗后疗效视察的指标。患者在接受首次治疗后，依据肿瘤标记物半衰期的不同可再次检测。SC1.C患者在接受化疗后NSE和PrOGRP较之前上升，提示可能预后不良，或生存期较短；而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标记物上升而没有影像学进展的依据时，不要变更肺癌原有的治疗策略。(3)随访视察：建议患者在治疗起先后13年内，应每3个月检测1次肿瘤标记物；35年内每半年1次；5年以后每年1次。随访中若发觉肿瘤标记物明显上升（超过25%）,应在1个月内复测1次，假如仍旧上升，则提示可能复发或存在转移。NSE和PrOGRP对SC1.C的复发有较好的预料价值，超过50%的患者