2024年医保基金违法违规问题专项整治情况报告8篇.docx

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1、医保基金违法违规问题专项整治情况报告今年以来，XX市医疗保障局紧紧围绕国家和省局部署，在打击欺诈骗保、开展专项治理、维护基金安全方面夯实基础、规范程序、创新方式、强化力度，营造出严管严控高压态势。为更好地落实医保基金监管职责，提升医保基金监管效能，规范协议医疗机构医疗服务行为，于X月XX日至X月X日组织开展了首次“双随机、一公开”执法检查，本次检查将“随机+公开”贯穿检查工作全过程，医保执法工作的震慑作用和成效进一步凸显。一、超前布局、精心准备，方案制定“有重点”印发XX市医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案，明确“双随机、一公开”总体要求和检查要点，规范“双随机、一公开”工作程

2、序，执法责任落实、事中事后监管、依法行政履职均进一步细化。完善“一单两库”作为重中之重，确定双随机抽查事项清单X项，检查对象名录库录入XXX家医疗机构和XXXX家药店，检查人员名录库录入XXX名执法人员，确保了监管事项合法、监管对象全面、监管人员合格、监管分类准确、监管权责匹配。二、自行设计、动态抽检，检查过程“全随机”自行研发设计“双随机、一公开”行政监管智能抽取系统，并取得国家计算机软件著作权登记证书。X月XX日，通过云直播“双随机、一公开”检查摇号仪式，现场随机抽取XX家医疗机构，随机选派XX名执法检查人员，做到全过程公开透明。检查启动后，全局一盘棋、工作一条心，所有人员XX小时待命，随

3、时备战。三、以查带训I、以查促改，执法加压“显实效”X月XX-XX日，以XX市大型医疗机构作为实操基地进行为期三天的岗前培训，通过医保网络监控、基金稽查、执法程序等实务操练，为开展好首次“双随机一公开”检查奠定能力基础。X月XX日-X月X日，组成X个执法检查组，由XX市医保综合执法支队各大队负责人为组长，随机抽取的执法人员为成员，分赴各县市区对XX家协议医疗机构开展执法检查。检查过程中，采取实地查看、资料查阅、现场询问等方式，发现违反药品目录、违反价格管理部门制定的收费标准、超医院执业范围、虚计多计、串换项目五个大类XXX个问题，涉及医保基金XXXX余万元。四、能力提升、自律增强、检查结果“见

4、真章”截至目前，此次检查已追回（退回）违法违规违约医保基金合计XXXX万余元，有效推动了XX市医保基金使用情况专项治理取得新成效。一是促进了全市医保执法能力的提升，强化了医保执法部门的组织协调能力，提高了医保基金监管执法人员的办案水平。作为全省第一支医保综合执法支队，围绕做强主责主业，打出了响亮的“第一枪”。二是引导协议医疗机构认真贯彻执行医保政策，严格遵守医保法律规定，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势，发挥了有力震慑作用。同时，推动了医疗机构的自觉遵法守法和行业自律意识。三是实现了“网络监控一医保监察“一体化医保执法检查工作程序。通过提前谋划完善医保端、医院端大数据,形成各检查医院总

5、体情况分析报告及XXX项指标数据详单,为实地检查指明方向，云端数据信息支援体系，也为分析研判提供了有力数据支撑。四是进一步增强了全市医保执法队伍的凝聚力和向心力，全体检查人员敬业奉献、奋勇争先、恪尽职守、加班加点，体现出较强的专业能力和优秀的个人素养。筛查数据、研判案情、找寻证据，每天连轴转，日均工作时长在XX个小时以上，检查组的同志舍小家顾大家，为维护全市医保基金安全贡献力量。五是掀起了全市打击欺诈骗保新高潮。各县市区积极借鉴做法，组织召开专题会议，强化业务培训，督促整改落实，并对本县市区协议医药机构参照开展全面检查。下步，XX市医保部门将继续坚持守土有责，守土尽责,全面推动各项医保基金监管

6、措施的有效落地，全力打造专业高效、统一规范、文明公正的综合执法队伍，为全市医疗保障事业健康发展贡献力量。医保基金管理问题专项整改情况报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。XX月XX日，市委巡察工作领导小组下发了全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改针对反馈的两大类XX项XX个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政治责任，

7、强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。XX月X日，局党组研究下发了中共XX市医疗保障局党组关于市委社保医保基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知，成立XX市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。XX月XX日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原贝k整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正态度，提

8、升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记XX同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账（讨论稿）（XX月XX日提交专题会议研究）。党组书记XX同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。（三）深入督促检查，狠抓整改落实。XXXX年XX月至X

9、XXX年X月间，领导小组坚持每月召开X次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。XXXX年XX月XX日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，XX月XX日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查,深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和整改时限

10、，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改工作带了好头，奠定了领导基础。二、反馈问题的整改情况（一）政治纪律和政治规矩方面1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障指示精神不到位，深化医保改革效果不佳。（1）市医保局争取到了药品耗材集中带量采购（以下简称“集采”）、医疗服务价格动态调整等X个省级试点，但改革成效并不明显，集采药品耗材执行难。整改情况：已整改到位。一是截至目前，XX市集采药品共执行国家组织X批次、XXX个品种；执行省级联盟组织X批次、XXX个品种，参与报量暂未落地执行的有广东联盟常见慢性病中选产品

11、（XX个品种）；医用耗材共执行国家组织的集中采购X批次X类耗材，执行省级联盟组织XX批次XX类耗材，参与报量暂未落地执行的耗材有国家组织的骨科脊柱类耗材和省际联盟的X个批次（五类医用耗材）。二是节约金额近X.XX亿元，全力推进医药集采医保基金与企业直接结算试点工作，XXXX年度通过“周转金智能监管系统”拨付X.XX亿元，按平均降价XX%计算，共节约金额近X.XX亿元。三是配合国家医保局正在进行骨科类医用耗材集采工作。目前正在组织以正骨医院牵头的公立医疗机构联盟骨科类医用耗材集中带量采购工作，待采品种的集采规则已报省局。四是积极参加三明采购联盟第八次医用耗材集中带量采购工作。通过跨区域联合采购，

12、以量换价，挤压药品耗材虚高价格，减轻老百姓就医负担。五是动态调整医疗服务价格XXX项，进一步完善本市公立医疗机构全面取消医用耗材加成后的医疗服务价格，并结合省级医疗服务价格动态调整试点工作，调整了部分市级价格高于省级的项目和县级价格与市级价格相差较大的项目。六是专项动态调整，为配合骨科耗材集中采购工作，更好推动集采改革落地，专项调整XXX个骨科创伤、关节类手术项目。七是开展医疗服务价格动态调整评估，通过对XXXX年度部分医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标进行量化评估，完成第一次动态医疗服务价格调整工作。八是对接国家立项指南,开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作

13、并拟定新增口腔种植医疗服务项目价格。九是积极申请省级深化医疗服务价格改革试点，赴国家试点城市厦门、乐山、唐山学习其先进经验，填报国家试点城市推荐表，积极申请省级试点。(2)信息平台功能不完善等问题仍未有效解决，给群众就医带来不便。整改情况：已整改到位。一是针对信息平台存在的参保缴费信息数据缺失、不全及错误问题和部分参保人员个人账户金额显示不正确的问题，已积极主动加强与省医保局的请示汇报，加强与信息平台运维公司的工作协调，并多次安排人员到省级部门现场进行沟通协调。二是对已经破产、关闭或撤销的参保单位职工个人缴纳单位历史欠费问题，已初步拟定了问题处理原则和有关业务经办流程，一些问题已得到有效解决。

14、三是对参保人员现场反映的个人账户金额显示不正确问题，已经明确了问题处理方法，按照特事特办、一事一议原则，由参保地经办机构向信息平台运维公司提交问题处理单，督促及时处理，并将处理结果反馈参保人员。(3)推进医保支付方式改革缺乏系统谋划，DlP分值付费(按病种分值付费)改革XXXX年筹备至今，仍未实质性运转。整改情况：已整改到位。截至目前，全市XX家二级以上定点医疗机构院内接口及贯标已经完成，并于XXXX年XX月启动了DIP实际付费工作。(4)市县两级尚未实现医保关系转移接续线上办理，没能让参保群众及时享受到更加方便快捷的医保服务。整改情况：已整改到位。一是已向省医保局请示汇报,并与信息平台运维公

15、司沟通协调，要求尽快实现业务单据的电子签章功能。二是对参保人员在XX省范围内转移接续职工医保关系的，已经加强了经办机构之间工作沟通，目前已按照能用尽用原则，使用线上方式办理转移接续业务，遇有特殊情况时，经办机构之间已能够及时沟通解决。2 .医共体政策执行有偏差。(1)县域病人到市区医院就医需由县域医共体牵头医院结算，各县区群众在辖区外就医时，不能实现跨区域直接结算，需复印病历带回归属地手工结算。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月份启动XX家二级以上定点医疗机构DIP实际支付，解决了县域内参保居民就诊直接结算问题，并将相关费用直接拨付至就诊定点医疗机构。二是XXXX年X月XX日，与市卫健

16、委联合下发了XX市紧密型县域医共体医保基金使用管理实施办法(试行),将县域内住院基金纳入全市DlP预算管理，实现全市住院医保基金直接支付。(2)县域医共体牵头医院医保资金拨付不及时，市区医院意见较大。XXXX年X月嵩县医共体总医院账户结余XX万元未及时拨付医疗单位。XX县医共体XXXX年XX月XX日以来结余XXX.XX万元未及时拨付成员单位。整改情况：已整改到位。一是XXXX年XX月底前，嵩县医共体已将结余XX万元，拨付至县域医共体成员单位及县外就诊的医疗机构。二是XX县医保局对巡察反馈XX县医共体结余XXX.XX万元进行全面清查，按要求已及时拨付，未发现医共体账面结余。3 .解决群众看病贵还不够有效。(1)在组织全市医疗机构参与药品耗材集采工作中，宣传引导及监督实施措施不力，集采覆盖面仍需扩大。全市共有二级以下医院XXX家，参与集采的XXX家，占比XX.XX%,共有定点药店XXXX家，参与集