蝶腭神经节阻滞治疗硬脊膜穿刺后头痛研究进展2024.docx

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1、蝶腭神经节阻滞治疗硬脊膜穿刺后头痛研究进展2024硬脊膜穿刺后头痛(post-duraIpunctureheadache,PDPH)是椎管内麻醉后常见的并发症，常在腰椎穿刺后5d内发生，发生率为6%36%,因脑脊液通过硬脑膜穿刺孔漏出过多导致颅内压过低而引起，表现为立位时加重，平卧位减轻，通常伴有颈强直、耳鸣、听力减退、畏光及恶心等症状，其延缓术后康复，增加住院时间，严重影响患者日常生活，给患者带来极大痛苦。临床上常用的治疗方法包括保守治疗(如卧床休息、腹带加压、补液、咖啡因、类固醇类激素、对乙酰氨基酚、非笛体抗炎药、阿片类药物等，但效果欠佳。目前Z硬膜外血补丁(epiduralbloodpa

2、tch,EBP)是PDPH最有效的治疗方法，有效率可达93%,约75%的患者症状可完全缓解。但该项手术需要经验丰富的麻醉医师操作，具有一定风险，可能会导致硬膜外穿刺常见的并发症，如下背部疼痛、血管神经损伤；此外，该手术还伴有许多罕见且严重的并发症，包括脑膜炎、马尾综合征、永久性下肢轻瘫和硬膜外腔感染等。因此，探索PDPH的简单且微创、有效的治疗方法尤为重要在此背景下,越来越多的学者关注蝶腭神经节(sphenopalatineganglion,SPG)阻滞技术治疗PDPHo1 SPG解剖SPG是位于翼腭窝内的三角形、圆形或心形的神经元集合,包含交感神经、副交感神经和躯体感觉神经。感觉根来自上颌神

3、经的蝶腭支，大部分纤维穿过神经节组成腭神经；副交感根来自岩大神经，分支到达鼻腔、软腭、扁桃体、悬雍垂、上颗、上唇、咽部上方的黏膜，还发出节后神经纤维到达泪神经，支配泪腺；交感神经根来自颈上神经节的交解专出纤维。SPG主要是副交感神经，神经节大小约为5mm,靠近鼻腔的蝶骨孔后部。这里的神经节被一层12mm厚的结缔组织覆盖，并由黏膜包围，理论上经鼻使用局部麻醉药可阻滞该神经节。2 SPG阻滞发展历史以及在PDPH中的应用2.1 SPG阻滞早期应用于头痛Ruskin在1979年报道了SPG阻滞的远期效果，指出SPG阻滞对头痛、背痛、颍下颌功能障碍、三叉神经痛甚至呃逆都有较持久的缓解作用，然而缺乏大样

4、本的随机对照试验。2.2 SPG阻滞用于产科患者PDPHCohen等在2001年报道使用含有利多卡因和丙胺卡因乳膏的棉签涂抹器进行SPG阻滞用于治疗产科患者的中度至重度头痛和背痛,22例头痛和背痛患者均在10min内得到了完全缓解。Cohen等又在2009年报道了在过去的8年时间里，对13例产科PDPH患者行SPG阻滞的经验。用棉签涂抹器填充4%的利多卡因软膏进行SPG阻滞作为首选治疗方法，患者每天接受1次SPG阻滞治疗，持续1周。在上述13例患者中，11例患者头痛立即缓解，只有2例患者需行EBP治疗。Cohen等建议PDPH患者可以首选这种副作用最小的微创技术,而将EBP作为补充治疗。201

5、8年，Cohen等对1997年1月至2014年7月因镇痛分娩时意外穿刺硬膜而发生PDPH的产科患者进行了回顾性分析。SPG阻滞治疗组30min和1h头痛缓解率优于EBP治疗组,治疗后24、48h和1周头痛缓解的患者数量差异无统计学意义。EBP组个别患者出现腰部至下肢放射痛、血管迷走神经反应、暂时性听力障碍等并发症。SPG阻滞未见严重不良反应的报道，仅有少数轻微不良反应，如在治疗过程中鼻腔的暂时不适，少量流鼻血和口咽部的麻木感。因此,SPG阻滞治疗后头痛症状缓解得更快,SPG阻滞更安全，更便宜，患者接受度更高。2.3 SPG阻滞用于J用患者PDPHSvendsen等在2021年发表了SPG阻滞用

6、于治疗儿童PDPH的病例报道。患儿8岁，因严重的PDPH导致出现直立型头痛、恶心和呕吐。因腰椎穿刺带来的不适，患儿父母选择SPG阻滞治疗。患儿仰卧嗅花位，将浸泡有4%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液的棉签轻柔地插入鼻腔,直到鼻咽部的后壁（蝶腭神经节所在处）遇到阻力，放置IOmin,患儿的症状立即缓解。阻滞后20h症状恢复，重复上述操作，第2天患儿恢复正常活动和上学。随访12周，未出现头痛的症状。2.4 SPG阻滞治疗PDPH的作用可能不完全归功于局部麻醉Jespersen等在2020年报道了使用局部麻醉药或生理盐水进行SPG阻滞治疗PDPH的一项随机双盲的临床试验。将两根蘸满试验药物的中空棉签

7、沿中鼻甲上缘至鼻咽后壁插入鼻孔,将0.5ml的试验药物通过中空棉签注射，留置Iomin后取出。结果显示，40例患者中除1例因严重鼻不适和恶心而放弃外，其他患者均完成SPG阻滞的研究。研究发现是局部麻醉组和安慰剂组30min后头痛强度都有明显减轻，且两组疼痛强度减轻的程度差异无统计学意义。SPG阻滞使50%左右的患者避免使用EBP,但SPG阻滞的治疗作用不一定归因于局部麻醉,可能与刺激SPG在控制脑血管的血流量和脑血管张力方面起到一定的作用有关。3 SPG阻滞治疗PDPH的机制PDPH的发病机制尚不完全清楚，目前最流行的理论是基于Monro-Kellie学说，即由于脑脊液的损失而导致PDPH的发

8、生。该理论指出，颅内脑组织、脑脊液和血液的总量保持不变，如果其中一个元素的体积发生变化,则剩余元素中的一个或多个的体积将相应增加或减少作为补偿。PDPH可能是由于硬脊膜穿破后，脑脊液体积减少，颅内血容量代偿性增加，进而牵拉颅内疼痛敏感结构而导致。SPG阻滞治疗PDPH的作用机制不同于EBP,可能与脑血管收缩有关。硬脊膜穿破后脑脊液渗漏过多,导致SPG中突触神经元副交感神经活动激活，通过向硬脑膜血管释放乙酰胆碱、一氧化氮和血管活性肠肽导致脑血管扩张。这些化学物质的释放也可能增加血浆蛋白外渗、引起神经源性炎症，导致三叉神经伤害感受器激活，进而引起头痛。因此，在SPG阻滞治疗PDPH的应用中，推测是

9、该阻滞技术抑制了神经节的副交感神经反应,停止或减少了脑血管舒张，从而改善患者的PDPH症状。在一些患者中，单次阻滞后症状完全缓解，而另一些患者则需要多次阻滞。为什么在局部麻醉药的药理作用减弱后一些患者的治疗效果仍然存在，机制尚不清楚。4 SPG阻滞的实施4.1 经鼻纤维支气管引导下SPG阻滞患者仰卧位，颈部伸展，在颈项下方垫一枕头使头部后仰，鼻孔朝上，纤维支气管镜引导下穿刺针沿中鼻甲上缘至鼻咽后壁行SPG阻滞,注射2%利多卡因1ml+0.75%罗哌卡因1ml的混合液，共2ml。4.2 经鼻盲探进行SPG阻滞这也是文献报道的最常使用的干预方法，患者仰卧位，颈部伸展，在颈项下方垫一枕头，使头部后仰

10、。将一支长棉签浸泡在局部麻醉药物中，然后将其分别插入两个鼻孔，直至到达鼻咽后部遇到阻力；或使用浸透了局部麻醉药的中空棉签,到达目标部位后，将051.5ml局部麻醉药物通过连接注射器的中空棉签注入，另一鼻孔重复该操作，在取出之前，两个棉签都放置于此部位52Omino文献报道的棉签在鼻中停留的确切时间和使用的局部麻醉药各不相同（如使用2%4%利多卡因、0.5%罗哌卡因或利多卡因和罗哌卡因的混合局部麻醉药），甚至使用生理盐水棉签进行SPG干预依然能够产生与使用局部麻醉药类似的治疗PDPH的效果。4.3 经颗弓中点下缘阻滞患者平躺，头转向对侧，常规皮肤消毒，定位穿刺点于外耳道与眼眶外缘连线中点即颔弓中

11、点下0.5Cm处。用22G8cm的穿刺针自穿刺点刺入直达蝶骨翼突外板深约4cm,然后稍退针，针尖改向前上方重新刺入翼腭窝内深约5.5cm,回抽无血无液后注入2%利多卡因20mg+地塞米松2mg,双侧交替进行。在SPG被阻滞后，患者的鼻及上颌部有麻木感为阻滞成功。4.4 中医针刺新吾穴李新吾和司银楚早在1970年就开始应用传统中医针灸经颔骨弓下缘针刺SPG治疗鼻炎，效果满意。近年来越来越多的中医研究证实应用传统针灸技术行SPG对治疗丛集性头痛、三叉神经痛以及继发性头痛有较好的效果,但尚未发现中医针灸疗法对PDPH的研究。5小结与展望在体位治疗、使用镇痛药、液体治疗等保守治疗无效的情况下，EBP被

12、认为是中重度PDPH的首选治疗措施。如前所述，EBP是有风险的，可能会导致一些严重的并发症。在我国医疗环境的背景下，患者的接受度并不高。所以，临床医师迫切需要一种有效且侵入性较小的替代方案。已有研究证实SPG阻滞的效果可与EBP相提并论，且程序简单，副作用也很少。与EBP不同，SPG阻滞可以在病房中进行。SPG阻滞具有令人兴奋的治疗前景，但SPG阻滞技术治疗PDPH尚缺乏大规模的随机研究,未来还需要设计更多高质量的大样本、多中心、随机对照临床研究。有研究证实SPG阻滞治疗PDPH的主要效果不一定归因于局部麻醉5PG局部的刺激也起到很大的作用。因此,我国的传统中医针灸疗法一针刺新吾穴可能也是治疗PDPH的有效方法,且我国人民群众对针灸治疗的接受度较高，未来可进一步探究PDPH的针灸治疗。