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美容外科跌倒/坠床风险护患沟通表姓名:科室:床号:性别:年龄:病历号:诊断:尊敬的就医者/家属:您好!一、跌倒/坠床风险评估根据就医者的病情,符合跌倒/坠床危险因素评估条件,使用跌倒/坠床危险因素评估表对就医者进行跌倒/坠床危险因素评估,该患者目前跌倒/坠床危险因素评估得分是分,属:口低度口高度风险,在今后的住院治疗期间可能发生跌倒/坠床,从而可能发生损伤,如软组织损伤、骨折等,严重者甚至可能危及生命。二、预防及处理措施为了防止就医者跌倒/坠床的发生,我们将采取以下措施(详见美容外科跌倒/坠床风险因素评估及护理措施表)三、就医者知情选择我已阅读上述相关内容,理解跌倒/坠床发生的风险、预防的目的及措施,医师/护士向我解释了进行跌倒/坠床预防的重要性,我知道我有权拒绝或放弃此护理措施,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、跌倒/坠床风险以及相关的问题向我的医师/护士进行了详细的咨询,并得到了满意的答更。现我做以下声明:我已知晓患者存在跌倒/坠床风险,并(填“同意”或“不同意”)接受所采取的跌倒/坠床预防措施。就医者/授权委托人:与就医者关系:电话:签字时间年一月日一时一分医生/护士签字:签字时间年月日时分