呼吸内科支气管哮喘诊疗常规.docx

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1、呼吸内科支气管哮喘诊疗常规【诊断】1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 .临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性FEVI增加212%,且FEV1.增加绝对值2200m1.;PEF变异率日内(或2周)20%.符合1-4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。【实验室和其他检查】一、痰液检查:如

2、患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。二、呼吸功能检查:FEVRFEV1/FVC%、MMEF以及PEF均减少。用力肺活量减少、残气量增加,功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。支气管激发试验和支气管舒张试验阳性。昼夜PEF变异率力20机三、动脉血气分析:肺泡-动脉血氧分压差增大;严重时可有缺氧,过度通气为呼吸性碱中毒。如重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。四、胸部X线检查:发作早期呈过度充气状态:缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。五、特异性变应原的检测【治疗】一、一般治疗:脱离

3、变应原是防治哮喘最有效的方法。氧疗,维持水、电解质、酸碱平衡,必要时行气管插管和机械通气二、药物治疗:1 .支气管扩张剂(1) 32肾上腺素受体激动剂:急性发作症状的首选药物。首选吸入法,常用剂量为沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂(MDI),每天3-4次,每次1-2喷。长效B2受体激动剂如沙美特罗(Sa1.meteroD:经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50ug,每天2次吸入。福莫特罗(fono1.eroD:经吸入装置给药,给药后35min起效,平喘作用维持812h以上,每天2次,每次1喷。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐

4、联合吸入激素和1.ABA治疗哮喘。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者,如沙丁胺醇5mg稀释在5-20ITI1.溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg,每日3次,15-30分钟起效。注射用药国内较少使用。(2)抗胆碱药:本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经MDI吸入滨化异丙托品气雾剂,常用剂量为2040Ug,每天34次;经雾化泵吸入溟化异丙托品溶液的常用剂量为50125ug,每天34次。异丙托溟胺与B2受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。噬托溟钱作用更强,持续时间可达24小时,不良反应更少。(3)茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合

5、用具有协同作用。口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释茶碱,后者于控制夜间哮喘。一般剂量每日6-10mgkg,用于轻-中度哮喘。静脉注射:茶碱首次剂量为4-6mgkg,注射速度不超过0.25mgkgInin,静脉滴注维持量0.6-0.8mgkgh,日注射量一般不超过1.0g。主要应用于重、危症哮喘。茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻2 .抗炎药物(1)糖皮质激素吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(BDP)、布地奈德、叙

6、替卡松、莫米松等,后二者生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200-500ugd,中度持续者一般500-1000ugd,重度持续者一般1000ugd(不宜超过2000ugd)(氟替卡松剂量减半)OM服剂:有强的松、强的松龙。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30-60mgd,症状缓解后逐渐减量至W1.omgd然后停用,或改用吸入剂。静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后4-6小时起作用,常用量100-400mgd,或甲泼尼龙80T60mgd,起效时间更短(2-4小时)。地塞米松

7、宜慎用。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。2)1.T调节剂:扎鲁司特20mg、每日2次,或孟鲁司特10mg、每天1次。3 .抗过敏药物:如酮替芬、西替利嗪、氯雷他定4 .抗菌药物:有感染依据时使用。三、急性发作期的治疗1 .轻度每日定时吸入糖皮质激素(200-500UgBDP)。出现症状时吸入短效B2受体激动剂,可间断吸入。效果不佳时可加用口服B2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mgd),或加用抗胆碱药如异丙托浪胺气雾剂吸入。2 .中度吸入剂量一般为每日500-1000ugBDP;规则吸入B2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效B2受体激动剂。亦可加用口服1.T拮抗剂。若不能缓解,可持续雾化吸入B2受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素,或口服糖皮质激素(V60mgd)必要时可用氨茶碱静脉注射。3 .重度至危重度可持续雾化吸入B2受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素;或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇,加用口服1.T拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松。待病情得到控制和缓解后(一般3-5天),改为口服给药。注意维持水、电解质平衡;给予氧疗,必要时进行无创或有创机械通气。如并发气胸时.,机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。

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