云南恩洪煤业有限公司“3·15”运输事故调查报告.docx

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1、云南恩洪煤业有限公司“315”运输事故调查报告2022年3月15日18时15分，云南恩洪煤业有限公司（以下简称恩洪公司）+180Om水平北翼轨道运输大巷发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失136万元。事故发生后，恩洪公司启动事故应急响应并及时向上级有关部门报告事故情况。国家矿山安全监察局云南局接到事故报告后立即派人赶赴事故现场。依据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例云南省生产安全事故报告和调查处理规定等有关规定,2022年3月16日,由国家矿山安全监察局云南局牵头，曲靖市能源局参与，会同曲靖市麒麟区能源局、应急管理局、公安局、总工会，并邀请麒麟区纪检

2、监察机关介入，成立了恩洪公司315运输事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设直接原因组、间接原因组、应急评估组和综合组，依法开展事故调查工作。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。一、事故单位概况（一）企业概况恩洪公司（统一社会信用代码91530300217221701U）原称云南省恩洪煤矿，为生产煤炭的矿山企业,始建于1958年，2021年10月完成改制，改制后称为恩洪公司，是云南省煤

3、炭产业集团有限公司下属国有企业，位于曲靖市麒麟区东山镇新村村委会。恩洪公司设有安全管理部（培训中心）、生产技术管理部、地测防治水管理部、机电运输管理部、通风防突管理部、调度信息指挥中心（应急中心）等安全生产管理部门，在册职工1456余人。五职经理（矿长）和六类技术员配备齐全，按照规定配备了特种作业人员。公司生产作业队伍有综采队、综掘队、通防队、机电队、运输队等5个作业区队。恩洪公司设立了专职矿山救护中队，设有3支专职救护小队，编制有2022年灾害预防及处理计划，制定了应急救援预案。（二）矿井概况恩洪公司仅有一处矿井，采矿许可证号：C530000200911120045853,有效期至2023年

4、1月21日；安全生产许可证号：（滇）MK安许证字20050163,有效期至2022年5月2日。矿井矿区面积4.3518km2z地质储量4197.6万吨，可采储量3352.7万吨，核定生产能力为60万吨/年。矿井可采煤层有C8、C队C14xC15x任煤层,为近水平煤层。矿井瓦斯等级为煤与瓦斯突出，煤层自燃倾向性为11I类不易自燃，水文地质类型为中等，煤尘具有爆炸危险性。2021年3月12日被评定为二级安全生产标准化矿井。事故发生时，井下布置有122910回采工作面、+194Onl水平北翼中口采区材料下山掘进工作面、122907工作面运输巷掘进工作面、原122905进风联络巷检修四个作业点，+19

5、4Onl水平北翼中11采区皮带下山（上巷）、+194OmZK平北翼中11采区皮带下山（下巷）、122912工作面回风巷三个停掘工作面。（三）矿井安全生产系统概况1 .开拓系统。矿井采用斜井开拓方式，共设有6个井筒，分别是胶带主斜井、副斜井、人行进风斜井、管道井、五号回风井、六号回风井。主斜井担负矿井原煤、阡石运输及进风任务；副斜井担负全矿井材料运输及进风任务；行人斜井担负运输人员及进风任务；管道井担负管路敷设及进风任务;五号、六号回风井担负矿井回风任务。矿井划分为2个水平（+194Om水平、+180OnI水平）、2个采区开采（北翼中11采区、1202采区）。2 .通风系统。矿井采用分区式通风，

6、通风方法为机械抽出式。五号回风井及六号回风井均配备有2台同型号主要通风机（一用一备）。其中，五号回风井主要通风机型号为DBK60C-20,六号回风井主要通风机型号为FBCDZNO.28/2x560,均能实现实时在线监测。掘进工作面采用对旋压入式局部通风机供风，均按规定实现三专两闭锁和自动切换。3 .提升运输系统。运煤系统：采用型号为DTL650/2X55和DTL800255的尼龙整芯橡胶复合阻燃抗静电带式输送机运输。运阡、运料系统：主要采用轨道运输的方式进行，分别由地面绞车房JK-21.5/20提升绞车、蓄电池电机车及井下JTPBT0.8P提升绞车互相配合运送。其中物料运送到+180Onl水平

7、井底车场时，由蓄电池电机车运送到+180Om水平北翼轨道大巷,通过+180Onl水平4#联络巷口、+180Om水平北翼施工巷口和+180Oin水平7#联络巷的3台JTPB-1x0.8P提升绞车分别下放到材料堆码地点,再由人工搬运至用料地点。轨道线路的安装、运行、维护工作由运输队轨道运转班负责。运人系统：井下安装了2台架空乘人装置，一台从地面至+194Onl水平，型号为RTY22-30/50O（八）；一台从+1940水平至+180Om水平,型号为RJY5-28/1500PW（八）。4 .排水系统。矿井2个水平分别建有独立的排水系统。其中，+194Om水平水泵房安装有3台MDI55-67x3-G型

8、水泵，沿管子道井筒敷设两趟排水管路，直接排水到选煤厂；+180Om水平水泵房安装有3台MD280-43X8型水泵,沿副斜井井筒敷设2趟排水管路，直接排水到选煤厂。5 .供电系统。矿井采用双回路供电，供电电源分别取自IloKV越-东线和IIoKV富-东线母线端，每个回路均能承担矿井全部负荷。6 .安全监控和人员位置监测系统。矿井安装KJlOIX（八）型安全监控系统和KJ25IA型人员位置监测系统，系统终端均设置在调度信息中心。7 .通信系统。公司在调度信息指挥中心装备有1套KTJlO2DS软交换多媒体指挥调度广播系统，系统具备组呼和全呼功能，具有3个月通信历史记录、查询以及自动和手动录音功能。公

9、司在井下安装了应急广播系统，在各重要作业地点设置了直通电话。8 .压风自救及供水施救系统。公司地面建有压风机房，配备有2台空气压缩机，在采掘作业地点和其他人员集中地点设置供水阀门，井下永久避难碉室、各采掘工作面均按要求安设有ZYJ-A型压风供水施救装置。（四）事故地点概况事故地点位于+180Om水平北翼轨道运输大巷内，距4号联络巷口以里74m处，该巷道全长1087m,支护方式为可缩性金属支架配合锚网喷联合支护，巷道净高3.2m,净宽3.6mo事故地点巷道轨道线路采用24kgm的钢轨，面向材料车移动方向，左侧钢轨距巷道左帮Llmz右侧钢轨距右帮1.4m,左侧钢轨轨面高于右侧钢轨轨面60mmo巷道

10、顶部两架U型钢支架间的拉杆上悬挂一台3吨手拉葫芦，巷道右帮在事故地点前后靠巷帮堆放可缩性金属支架。巷道中部有一辆向右倾倒的材料车，材料车长2.Im,宽O.85m,栏高0.75m；倾倒的材料车中摆放着一块SQ-60/55B型无极绳绞车底座组件（长2.3皿，宽L2m,厚O.22m）压在另一块原放置在巷道底板的无极绳绞车底座组件上（长2.3m,宽O.28m,厚0.22m）,被压着的无极绳绞车底座组件上和附近的巷道底板上均有血迹。（五）上级公司安全检查情况云南省煤炭产业集团有限公司在曲靖市设立了安全巡查组，负责对集团公司驻曲靖市所属煤矿安全管理工作进行巡查，2022年以来到恩洪公司开展安全检查2次，查

11、出各类事故隐患或问题22条。（六）煤矿安全监管情况根据曲靖市能源局关于2022年度调整国有煤矿驻矿监督工作的通知（曲能源安全202215号）要求，2022年2月21日曲靖市能源局向恩洪公司派驻监管组履行驻矿监管职责。驻矿监管组驻矿期间，督促恩洪公司整改自查事故隐患77条，下井检查及陪同检查共36次，下达隐患整改通知书8份，查处事故隐患75条。曲靖市能源局到矿开展安全检查1次，查处事故隐患6条。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过3月15日7时30分，运输队队长巴良华主持召开班前会，当班运输队共有36人入井作业，其中安排事故当班班长范科文带领职工肖永、罗学聪、胥洪福、蔡要萍、黄玉洪、

12、张中平、杨稳明、刘克全和刘红飞到+180Oln水平122907进风联络巷底部清理浮砰及堆码材料、+194Om水平底弯道堆码材料、副斜井+180OnI水平车场调整道岔和将+180Onl水平北翼轨道运输大巷643m处摆放的两块无极绳绞车底座组件运送到22907进风联络巷安装绞车位置处，班组人员具体分工由范科文负责。会后，范科文对本班人员再次进行了分工。9时左右，该班入井10人按分工到达作业地点分别作业。11时30分，副斜井+18008水平车场调整道岔工作和+1940m水平底弯道堆码材料工作已完成，+180OnI水平122907进风联络巷底部清理浮砰及堆码材料因工作量大还没有完成，范科文就安排全班组

13、到+180Om水平122907进风联络巷底部清理浮砰。16时30分，范科文带领肖永、罗学聪、胥洪福、蔡要萍、黄玉洪等5人到+180Onl水平北翼轨道运输大巷装运2块无极绳绞车底座组件，同时，安排其他人员继续清理浮阡。17时左右，范科文打电话给运输队，要求送1辆材料车和1台3吨手拉葫芦到现场。17时30分左右，材料车和手拉葫芦被送到无极绳绞车底座组件摆放处。范科文站在材料车上把手拉葫芦挂在巷道顶部两架可缩性支架之间的拉杆上，用手拉葫芦将一块无极绳绞车底座组件（长2.3m,宽L2m,厚0.22m）吊起，竖直下放到材料车内，未对底座进行捆绑固定，范科文便松开手拉葫芦起重链条，准备起吊下一块无极绳绞车

14、底座组件。由于材料车挡住了拟吊装的下一块无极绳绞车底座组件，范科文便安排现场其他作业人员把材料车推开。18时15分，推动材料车过程中，材料车上未固定的无极绳绞车底座组件向右侧倾倒，材料车向右侧翻，将站在材料车右侧的蔡要萍压住。（二）现场救援情况事故发生后，范科文急呼快来救人，车倒下去压着人了，随后将手拉葫芦起重链条栓在压在蔡要萍身上的无极绳绞车底座组件上，安排其余人员将它吊起进行抢救。18时23分，现场抢救人员将蔡要萍救出，并向井口运送。18时18分，公司矿山救护队接报后紧急出动入井，18时48分，救护队员在+180Om水平北翼轨道运输大巷2,联络巷处遇到被救出的伤员，立即进行伤情检查，并和现

15、场作业人员一起将伤员运送至地面。19时25分，公司用救护车将伤者送往医院进行救治。20时，经麒麟区东山镇卫生院抢救无效确认死亡。（三）事故报告情况2022年3月15日18时18分，范科文向公司调度信息指挥中心报告了事故情况，公司主要负责人按照规定及时向有关部门报告了事故相关情况。（四）善后处理情况事故发生后，恩洪公司按照国家和云南省有关规定积极稳妥处理了善后事宜。（五）应急处置评估本次事故应急处置迅速，没有引发次生事故，遇难者家属思想疏导及善后工作积极有效，矿区社会治安稳定。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故直接原因作业人员违规使用材料车运输未固定的超长超宽超重物料（SQ-60/55B型无

16、极绳绞车底座），受轨道两条钢轨高低差及物料自重力影响，物料倾倒导致材料车重心失稳侧翻，将违章站在材料车右侧推车的作业人员挤压。（二）事故间接原因1.安全管理不到位。一是制度措施不落实，公司规定井下运输大型设备须向公司机电运输部、安全管理部报告，但运输队在+180OnI水平北翼轨道运输大巷运送无极绳绞车底座前未按规定报告；公司反三违措施落实不到位，现场作业人员习惯性违章现象时有发生。二收场管理不三立，未严梅丸行公司编制的122907工作面无极绳绞车安装、使用、维护安全技术措施，未落实措施中大件上车时，必须由一名管理人员现场指挥、物件和平板车的固定连接用直径18.511的钢丝绳与花栏螺丝配合捆绑”的操作要求，实际现场无管理人员指挥，装车时既未使用平板车，也未对物料进行捆绑；事故当班带班公司领导覃小锋未按规定对重点工作、关