临时采购抗菌药物申请表模板.docx

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临时采购抗菌药物申请表模板药品名称齐IJ型规格数量使用对象1请理由申请科室主任（签章）：时间：年月日药剂科主任（签章）：时间：年月日医务科（签章）：时间：年月日抗菌药物工作组审核意见时间：年月日备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次,抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。药剂科要加强资料的收集存档工作。