《2023年国际胰腺病协会京都指南：+胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的管理》意见要点.docx

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1、指南与规范DOI:10.12449/JCH2403072023年国际胰腺病协会京都指南：胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的管理意见要点李家速，孙洪鑫，李兆申海军军医大学长海医院消化内科，消化内镜中心，上海200433三W:舒坤，zhs.li(ORQD:0009-00084935-0462);孙懈，sunhongxin_0923(ORQD:0009-0005-5936-353X)摘要：近日，国际胰腺病协会发布了修订版管理胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的指南。该指南主要聚焦高危征象和担忧特征的修订、未切除IPMN的监测、IPMN切除后的监测、对病理学方面的修IJ和对囊液分子标志物的研究5个方面，

2、以期为临床实践提供最佳的循证依据，本文对其意见要点进行摘译。关键词：胰腺导管内肿瘤；诊断；监测；指南KeypointsoftheinternationalKyotoguidelinesforthemanagementofintraductalpapillarymucinousneoplasmofthepancreas(2023)1.IJiasu,SUNHongxin,LIZhaoshen.(DepartmentofGastroenterology,DigestiveEndoscopyCenterlChanghaiHospital,NavyMedicaIUniversity,Shanghai20

3、0433,China)Correspondingauthors:LIZhaoshen,zhs.li(ORCID:0009-0008-4935-0462);SUNHongxin,SUnhOngXin_0923163.m(ORCID:0009-0005-5936-353X)Abstract:Recently,theInternationalAssociatiofPanaeatologypublishedarevisededitionoftheguidelinesforthemanagementofintraductalpapillarymucinsnplasm(IPMN)ofthepancreas

4、.Theguidelinesmainlyfocusonfivetopics,i.e.lrevisionof,high-riskStigmataandworrisomefeatures,surveillanceofunresectedIPMN,surveillanceafterFeSeCtionofIPMN,revisionofpathologicalaspectsfandresearchOnmolecularmarkersincystfluid,inordertoprovidethebestevidence-basedreferenceforclinicalpractice.Thisartic

5、lemakesanexcerptofthekeypointsintheguidelines.Keywords:PancreaticIntraductalNeoplasms;Diagnosis;Surveillance;Guidelines2023年12月，国际胰腺病协会(IAP)磔发布了修订版管理胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的京都指南m。新版指南基于2019年版苏格兰校际指南网络(SIGN)推荐的证据水平和推荐等级，主要聚焦5个主题：关于高危蹒(highriskstigmata,HRS)和担渊征(worrisomefeature,WF)”的修订、未切除IPMN的监测、IPMN切除后的

6、监测、对病理学方面的修订和对囊液分子标志物的研究。该指南重要的修订之处是纳入了超声内镜(EUS)/对比增强EUS的影像学发现和由EUS引导下细针抽吸(EUS-FNA)技术获得的细胞转果，以评估HRS和WF。EUS尤其有助于检出提示高度异型增生(HGD)/浸润性癌(IC)的发现，比如证实壁结节的存在及其大小、对囊液取样和对实性成分活检等.其他修订还包括简化了对未切除IPMN的监测方案，对监测5年后仍保持稳定的小的分支胰管型IPMN(BD-IPMN)停止监测可能性的探讨等。IPMN(MD-IPMN).BD-IPMN和混合型IPMN。近年来放射诊断方式的使用增加和发展提高了偶然性诊断的胰腺囊肿包括I

7、PMN的检出率。基于人口学研究报道的胰腺囊肿发病率为2.2%2.6%,并随着年龄增长而增加。约80%偶然发现的胰腺囊肿被认为是BD-IPMNCI怀疑IPMN的患者应通过体格检杳、血液检查、断层成像等进一步评估，如有必要，还应进行内镜检直伴或不伴细胞学评估.大多数小的BD-IPMN无症状，部分患者的相关症状包括腹胀/疼痛、背痛（与胰腺炎有关）、黄疸等。血液检查包括血细胞计数、肝功能、月旦胰醒、肿瘤标志物等。主要的断层成像方法包括对比增强MRI/磁共振胰胆管成像（MRCP）和多排增强Cr等，以及高级内镜检直EUS和ERCP/胰管镜等。常见胰腺囊肿的典型临床和影像学特征见表1,应与BD-IPMN第!

8、L1关于HRS和WF的修订HRS包括（1）胰头囊性病变患者的梗阻性黄疸，（2）强化的壁结节5mm或实性成分，（3）主胰管直径扩张IOmm,或（4）细胞学检有结果可疑期睢WF刨舌（1）急性胰腺炎,（2血清CA19-9水平升高，（3）过去1年内新发或急性加重的糖尿病.（4）囊肿直径230mm1（5）强化的壁结节5mm,（6）囊壁增厚/强化，（7）主胰管直径5mm且10mm1（8）胰管口径不连贯性改变伴远端胰腺萎缩.（9）淋巴结病，（10）囊肿直径增长速度22.5mm/年。其中和（Io）埔增因素。临床问题LL如何区分壁结节或实性成分？推荐意见1-1：IPMN的术前影像学检查很难清楚区分壁结节和实性成

9、分。在临床实践中，壁结节和实性成分都被视为IPMN的高危发现。（百水平2+,推荐等级C）临床问题1-2：壁结节怎样的静态和动态特征可考虑为WF和HRS?推荐意见1-2：大多数研究建议将510mm的壁结节作为诊断IPMN伴HGD/IC的最佳临界值。弱推荐将强化W5mmHRS（iK2+,）临床问题1-3：哪些主胰管直径特征可考虑为WF和HRS?推荐意见1-3：尽管主胰管直径单独的诊断性能不高，但当主胰管直径Nlomm时,诊断IPMN伴HGD/IC的优势比（。8）往往较高因此，S摊荐将主胰管直径NIOmm作为HRS,59mm作为WF。（i三SzK2+,）临床问题1-4：哪些囊肿直径特征可考虑为WF和

10、HRS?推荐意见1-4：据报道恶性IPMN的平均融中直径为3040mm,另萌卷合其他因素锄中直径30mm作为WF.推荐采用囊!中直径增长速度为2.5mm年或以上”作为WF考虑因素。（蹿水平2+,C）临床问题1-5：多个WF或HRS的意义是什么？推荐意见1-5：HRS和WF的数量增加了HGD/IC的可能性。如果HRS/WF中的多个因素是阳性的，弱推荐使用列线图等诊断性工具决定外科手术指征。（证据水平2-,推荐等级C）HRS是HGD/IC的非常强的预测因子，但不具有完美的特异度建议不仅基于对HGD/IC的怀疑程度，还要根据患者的一般情况、合并症、预期寿命和偏好，谨慎决定手术指征。临床问题1-6：E

11、US在IPMN的HGD/IC诊断中的作用是什么？推荐意见1-6：如果临床条件允许，推荐对怀疑HGD/IC的IPMN病例进行EUS检查，包括EUS-FNA和对比增强表1常见胰腺囊肿的典型临床和影像学特征Table1Typicalclinicalandimagingfeaturesofcommonpancreaticcysts特征BD-IPMN黏液性囊性肿瘤浆液性囊性S中瘤假性霆肿女性约55%95%约70%25%年龄（岁）60-7040-5060-7040-50无症状小囊肿大多数无症状约50%约50%几乎为零口（体属）30%95%50%65%被膜无常见常见/内部结构囊肿靠囊肿囊肿中有囊肿微套型和/

12、或巨囊型单腔大体形态葡萄状柑橘样海绵状或蜂窝状多变的钙化无罕见，囊壁呈曲线状30%40%,O无多灶性20%40%无无罕见主胰管正常，弱广张至5mm正常或扭曲正常或扭曲正常或不规则扩张，提示混合型可能含有结石与主胰管交通是20%无常见囊液分析黏蛋白、高CEA、KRAS黏蛋白、高CEAKRAS浆液性，CEA极低,VHL三匿雌，高;就三,5、GNAS双GNAS本，KRASGNASij三CEA可升高注：CEA,癌胚抗原;KRAS,Kinsten鼠类肉瘤病渤醯因；GNAS,鸟噤吟核苜雌合蛋白G;VHL,希佩尔林道基因.EUS0（蹿水平2+,帏契C）2未切除IPMN的监测可疑BD-IPMN的管理流程见图I

13、e临床问题2-LIPMN囊肿的大小标准是否有助于确定监测周期？推荐意见2-L应根据凄肿大小，考虑不同的增长速度和进展时间，优化包括监测周期在内的监测方案。（证据水平2+,推荐挈RB）临床问题2-2：应多久进行1次监测？推荐意见2-2：推荐在起始的短期（6个月）随访后，对测量直径2cm、2Cm且3cm、3cm的BD-IPMN的监测间隔分g（J为18、12和6个月。（*K平2+,B）临床问题2-3：何时应停止监测？推荐意见2-3：考虑到患者的病情和预期寿命，对于囊肿直径2cm、监测5年后无形态学改变及无WF/HRS的患者，或可停止监测停止监测的建议可能不适用于患有BD-IPMN的年轻患者和具有家族

14、或遗传风险的患者，因为胰腺癌的风险似乎是随着时间的推移而累积的。（证据水平2+,推荐等级C）临床问题24监测期间列线图有助于预测HGD/IC吗？推荐意见2-4：通过对临床和影像学特征的全面评估,列线图可以成为监测期间预测IPMN是否伴发HGD/IC的有用工具。然而，还需要更多的研究和新的方法来提高WHGD/IC（礴水平级C）3非浸润性IPMN切除后的监测IPMN的手术原则和术后监测见图2。临床问题3-1：非浸润性IPMN切除后监测的目的是什么？推荐意见3-1：接受非浸润性IPMN切除术的患者发生具有临床意义的残余胰腺病变的风睑增加（超过基线IPMN）0中位5年发生J邓佥为10%（范围：021%

15、）.在这种背景下进行术后监测的目的是主动识别高危病变，以便在发展为IC前进行及时的潜在可治愈性干预。（证据水平主要的成像方法是MRl/MRCP和多播CT; EUS可用于进一步发现HGD/IC图1可疑BD-IPMN的管理流程Figure 1 Algorithm for the management of suspected BD-IPMNIPMN是胰腺导管腺癌的一个危睑因素。残余胰腺发生病变有3种不同的机制：（1）独立于原发病变的残余图2IPMN的手术原则和术后监测Figure2OperativeprinciplesandpostoperativesurveillanceforIPMN胰腺中新发的多灶性IPMN或多灶性未经治疗的IPMN进展；（2）起初切除的IPMN在残余胰腺中复发，例如在切缘阳性情况下的局部复发或在切缘阴性情况下的跳跃式进展；（3）伴随IPMN发生的胰腺导管腺癌。只有（2）是真正的复发，而（1）和（3）是多灶