附件4 母婴保健技术服务执业许可申请表.docx

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1、1救.徐州市卫生健康行政许可申请表申请事项申请单位（盖章）申请日期徐州市卫生健康委员会制填表说明一、本表用于医疗保健机构申请徐州市母婴保健技术服务执业许可。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。五、填表具体要求1、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。2、医疗保健机构简况隶属关系：在后面的括号中填写

2、应选项目的号码，只能填一个。所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。服务对象：填写要求同上。法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。3、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况在科室设置情况表的口内用划方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。4、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健

3、技术人员。5、母婴保健技术服务仪器设备情况医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。申请单位地址邮编机构类别所有制形式全民集体私人中外合资合作其他联系人电话申请项目口助产技术放置/取出宫内节育器口口输卵（精）管结扎术口人工终止早期妊娠手术口人工终止中期妊娠手术口婚前医学检查口其它所附材料：（请在所提供材料前的口内打“J”） 1、医疗机构执业许可证正、副本复印件； 2、有关人员的执业、资格证书复印件； 3、有关人员的母婴保健技术考核合格证书复印件； 4、母婴保健技术服务执业许可证复印件及其副本（有效期满申请换发的机构提供） 5、审批机关规定的其他材料（如法定代表人

4、等登记项目有变更者须提交的相应证明材料等）。注：以上提供复印件的，需现场核对原件。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。由语电行俘音）法定代表人/负责人甲啃单位（佥早）,小一（签字）年月日年月日医疗保健机构简况机构名称I机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶0（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区属（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7

5、）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法人姓名性别口男女主姓名性别口男女出生年月专业要负责出生年月专业代表职务职称职务职称最高学历人最高学历服务方式社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数备注请在口中划“V”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.妇女保健科05.09小儿内分双01.01青春期保健科05.10小儿遗传病01.02围产期保健05.11小儿免疫01.03更年期保健05.12小儿营养不良性01.04妇女心理行为疾病防治01.05妇女营养05.13其他01.06女职工职业保健0

6、6.内科01.07其他07.外科02.儿童保健科08.眼科02.01集体儿童保健09.耳鼻咽喉科02.02儿童生长发育10.口腔科02.03儿童营养11.皮肤科02.04儿童心理行为12.精神科02.05儿童五官保健13.传染科02.06儿童康复14.麻醉科（手术室）02.07其他15.医学检验科03.婚检专科15.01常规检验03.01男性专科15.02生化检验03.02女性专科15.03内分泌检验04.妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05遗传检验：细胞04.02产科检验、分子检验04.03计划生育15.06其他04.04内分泌16.病理科04.05生殖健康17.医学影像科04.

7、06其他17.01X线诊断专业05.儿科17.02超声诊断专业05.01新生儿急救17.03心电诊断专业05.02小儿传染病17.04脑电及脑血流图05.03小儿消化诊断专业口05.04小儿呼吸17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.06其他05.06小儿肾病18.中医科口05.0705.08小儿血液病小儿神经病学19.其他人员情况职工总数其中：卫生技术人员数，行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副

8、主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检险师副主任检验师主管检脸师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备（建议#）有(ft)（1）妇科检查台、检查床B超室（2）男、女婚检常规器械B型超声仪附穿刺引导装置（1）（3）听诊器、血压、体重计彩超（4）化验和X光机辅助设备超声工作站（图文管理系统）（D（5）其他细胞遗传室终止妊娠、结扎手术设备有(K)普通双目显微镜（2）（1）手术床、器械台、柜三筒研究显微镜附显

9、微照相设备（1）（2）负压吸引器、冲洗设备超净工作台（D（3）照明灯、紫外线消毒灯二氧化碳培养箱（2）（4）常用消毒药品或制剂普通离心机（2）（5）必备抢救设施及物品恒温干燥箱（1）（6）手术包自动纯水蒸憎器（D（7）供血、配血、输血设备恒温水浴箱（2）（8）供氧、抢救监护设备普通电冰箱（2）（9）消毒设施（高压灭菌锅）倒置显微镜附显微照相设备（1）（10）有关检脸等辅助设施荧光显微镜（1）（11）转送危、重病人设备分析天平（1）恒温培养箱（1）普通天平（1）生化免疫室紫外分光光度计（D荧光分光光度计（1）薛标仪（1）PHit(I)半自动分析仪（1）电泳仪（D其他计算机（1台具有上网功能）（2

10、）录音电话（1）新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减低症等遗传代谢性、先天性内分泌疾病筛查实验室设备（建议数量）有（数量）新生儿听力筛查设备有（数量）时间分辨荧光分析仪（1）1、筛查设备洗板仪（1）筛查型耳声发射仪（DPOAE）和/或自动听性脑干诱发电位仪振荡器（1）计算机负压吸引器（I）2、检测设备空调（2）诊断型听性脑干诱发电位仪计算机（包括打印机）（1）诊断型耳声发射仪温箱（1）声导抗仪水浴箱（1）便携式听觉评估仪、纯音听力计（具备声场及VRA）2-8冷藏柜（2）计算机8通道加样器（2）单通道加样器（2）打孔器（5）实验室通用低值用品（适量）申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称提交文件、证件和业务主管部门意见年月 日 （章）业务主管部门签署意见市级卫生健康行政部门审查意见审查人员意见签字：年月日主管处室意见签字：年月0委领导审核意见签字：年月日