内科医师晋升副主任(主任)医师病例分析专题报告(支气管炎伴肺气肿).docx

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1、内科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日慢性支气管炎伴肺气肿诊治病例分析【一般资料】患者男,85岁,农民。【主诉】主因间断咳嗽、咳痰20年加重伴喘息,不能平卧五天。【现病史】患者缘于入院前20年每因感冒后出现咳嗽、咳痰,曾口服药物后症状减轻,此后每因冬季遇冷或感冒后症状较重,天气转暖后减轻,且病情逐年加重,在当地检查诊断为“慢性支气管炎肺气肿”发作时需静点药物(不详)治疗。于5天前患者无明显诱因出现咳嗽咳痰症状加重,痰为黄色粘液痰,不易咳出,并伴有喘息、气短,不能平卧。无发热,在当地门诊给予口服药物(具体名量不详)后

2、症状无明显好转诉气短症状每以夜间加重,并多次气短憋醒,伴有胸闷、无胸痛,为求进一步诊治速来我院就诊。【既往史】既往冠心病病史2年,平素未规律口服药物治疗;否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史;无外伤、手术及药物过敏史,无输血史。【查体】查体T37.5、P80次/分、R20次/分,BP:10070mmHg发育正常,营养养中等,半卧位,全身皮肤无黄染及出血点,口唇发给给,桶状胸腔,叩诊呈过清音,两肺可闻及哮鸣音及湿性啰音,心律83次/分,心音低钝,节律规整,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部肿块未触及,无丘痛及反痛,肠音正常,双下肢轻度指凹性水肿四技肌力肌张力正常。【辅助检查】1.肺CT示:慢支、肺气肿,两肺多发炎性改变。2.心电图示。窦性心律肺性P波,广泛导联T波低平。【初步诊断】1.慢性支气管炎伴肺气肿2.肺炎3.冠心病【鉴别诊断】急性心肌梗塞:患者心前区疼痛憋闷的同时往往伴有大汗、恶心、呕吐,口服硝酸酯类药物不能解,心电图可鉴别诊断。【诊疗经过】给予氨茶碱平喘,盐酸氨溪素祛痰,注射用头抱哌酮舒巴坦钠乳酸左氧氟沙星液抗炎,硝酸甘油扩张冠脉等综合治疗。【临床诊断】1.慢性支气管炎伴肺气肿2.肺炎3.冠心病【病例分析/讨论】该患者病情较重,不排除继续发展的可能,随时有呼吸衰竭、心脏衰竭等风险,甚至导致死亡,预后不详。

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