连续性肾替代治疗(CRRT).ppt

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1、连续性肾替代治疗（连续性肾替代治疗（CRRT）（远程教育幻灯）远程教育幻灯）1977年年Kramer首先应用连续性动脉血液滤首先应用连续性动脉血液滤过（过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT包括的各种治疗方法包括的各种治疗方法CA

2、VH或或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过大容量血液滤过“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的“AV或或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式透析方式的比较透析方式的比较复杂性复杂性ARF的治疗目的的治疗目的*治

3、疗治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的是治疗多器官功能障碍综合征的一部分一部分*维持水电解质、酸碱和溶质的平衡维持水电解质、酸碱和溶质的平衡*防止肾脏进一步损伤防止肾脏进一步损伤*支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复肾脏的恢复*为其他支持疗法创造条件为其他支持疗法创造条件*维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低*维持肾灌注量促进肾功能恢复*稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿*连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型*代谢废物的清除量明显增加*营养补充CRRTCRRT的优

4、点的优点CRRTCRRT的指征的指征*复杂的急性肾衰复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢*非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱CRRTCRRT不单纯是肾替代治疗不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是：肾脏替代治疗的指征是：危胁生命的指征危胁生命的指征高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肺水肿肺水肿 尿毒症合并症尿毒症合并症 控制溶质水平控制溶质水平 清除过度容量负荷清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是：肾脏支持治疗的指征是：营养补充营养补充 充血性心衰时清除液

5、体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭时调节液体平衡多脏器衰竭时调节液体平衡 由于由于CRRT主要用于治疗复杂的主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。）。CRRTCRRT与间歇性肾替代治疗与间歇性肾替代治疗（IRRTIRRT）的比较的比较 CRRT*血流动力学稳定血流动力学稳定 缓慢持续清除水份与缓慢持续清除水份与 溶质溶质 Ccr降低降低7 尿量

6、减少尿量减少10 FENa减少减少12 IRRT 易发生低血压易发生低血压 短时间内清除大量水份与短时间内清除大量水份与溶质溶质 Ccr降低降低25 尿量减少尿量减少50 FENa减少减少46 上述改变与上述改变与MAP降低相关。由于降低相关。由于ARF时肾自身时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。*更合乎生理更合乎生理 膜生物相容性好膜生物相容性好 透析液不含致热原透析液不含致热原 氮质血症维持在稳定的允许水平氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率超滤率 1升升/小时小时 2升升/小时小时差差峰谷式峰谷式每日透析每日透析34小时小时每

7、日透析每日透析68小时小时 CRRT IRRT*营养维持营养维持 补充蛋白质可达补充蛋白质可达2g/kg/天天 0.5g/kg/d 氮质血症控制在允许范围内氮质血症控制在允许范围内 负氮平衡负氮平衡10g/d 适用于高分解代谢病人适用于高分解代谢病人*足够的透析剂量足够的透析剂量 超滤超滤 1L/h 34h/d 2L/h 68h/d 用用kt/v或或Curea作指标，若达到作指标，若达到CRRT的清除率，只有的清除率，只有每日透析一次每日透析一次 CRRT 6天后天后BUN达到稳定状态达到稳定状态 CRRT IRRTCRRT的临床应用的临床应用维持内环境的相对稳定维持内环境的相对稳定*清除液体

8、与维持心血管的稳定性清除液体与维持心血管的稳定性*纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱*电解质平衡与水平衡分开电解质平衡与水平衡分开CRRT处理危重病人时的液体平衡处理危重病人时的液体平衡*ICU中中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成病人液体平衡是治疗中的重要组成部分部分*CRRT比比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越在维持液体平衡中有更大的优越性性*治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则处理液体平衡的原则概念的更新概念的更新*80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危

9、重病人的存活率，为此积极进利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。*重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。部缺血。*液体过度负荷是液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡水平正平衡20%，死亡率，死亡率100%（Crit care Med 1990；18：728）*水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄易回到血循环自肾脏排泄液体平衡的目

10、标液体平衡的目标*清除过多水分但不影响心排血量清除过多水分但不影响心排血量*纠正酸碱与电解质失衡纠正酸碱与电解质失衡*补充营养补充营养*纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定*维持尿量维持尿量维持液体平衡的要求维持液体平衡的要求*及时调节水的清除率以清除不同量的液及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留体避免水潴留*ARF时肾脏无调节水平衡的能力时肾脏无调节水平衡的能力*CRRT可满足此要求可满足此要求处理液体平衡的三种方案处理液体平衡的三种方案方案一方案一超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。

11、此与量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，基本相同，只是在只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换内清除所需排出的液体，常不需置换液，如液，如SCUF。除基本液体量需清除外，每小时均需因病情除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。方案二方案二方案三方案三方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如如CVP、PAWP或或MAP。举例：举例：PAWP6 175ml/hPAWP 6-8 125ml

12、/hPAWP 9-11 75ml/hPAWP 12-14 零平衡零平衡PAWP 15-17 -50ml/h医嘱医嘱正确使用正确使用CRRT技术的关键技术的关键*短期（短期（2448h）与长期的目标与长期的目标*置换液与透析液的组成与量置换液与透析液的组成与量*需要需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定护士共同制定确定液体平衡目标的依据确定液体平衡目标的依据*总体水（总体水（TBW）危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考短期内输入大量液体等影响。体重可供参考

13、*循环容量（血管阻力与各室容量分布）循环容量（血管阻力与各室容量分布）测测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布连续测定血生化可反映容量分布*渗透活性物质的含量（晶体、胶体）渗透活性物质的含量（晶体、胶体）脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。再充盈量的平衡。如何正确使用方案三如何正确使用方案三*一般情况下每小时的超滤量大于摄入量一般情况下每小时的超滤量大于摄入量*血流动力学指标易于测定，常用为血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP*准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。准确记录

14、输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差（注意输液泵的误差（515%）*CRRT机与其他输入排出量分别记录。机与其他输入排出量分别记录。*加强监测。加强监测。Mann等报告危重病人伴等报告危重病人伴ARF者应用者应用IHD时时尿素与肌酐清除率下降尿素与肌酐清除率下降25%，而用，而用CRRT时下降时下降7%。原因是应用原因是应用IHD时时MAP平均降低平均降低7%，而，而CRRT时时MAP稳定。（稳定。（ASALO J 1996，42：78）CRRT的透析液与置换液的透析液与置换液血浆、血浆、ECFECF、ICFICF及腹透液的电解质浓度及腹透液的电解质浓度（mmolmmol/

15、L/L）液体液体血浆血浆ECFICFDianeal钠钠14014512132钾钾4.05.01550钙钙1.12.02.01.75镁镁0.62.0150.75氯化钠氯化钠1001104.0102碳酸氢盐碳酸氢盐262734.50乳酸盐乳酸盐1.01.5不一不一45葡萄糖葡萄糖4.04.04.072溶液溶液Normocarb碳酸氢盐碳酸氢盐 1碳酸氢盐碳酸氢盐 2碳酸氢盐碳酸氢盐 3无乳酸盐无乳酸盐*钠钠140155140140110钙钙01.81.51.751.75镁镁0.750.770.50.50.75氯化钠氯化钠106.5120109110110碳酸氢盐碳酸氢盐35403534.50乳酸盐

16、乳酸盐03.003.00*碳酸氢钠另外输入碳酸氢钠另外输入各种碳酸氢盐置换液的成份各种碳酸氢盐置换液的成份置换液或透析液中的电解质置换液或透析液中的电解质钠钠 138142mmol/L 胃肠道营养液是低钠。药物胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入配以葡萄糖输入钾钾 无无钙钙 1.652.0 高于正常游离钙水平，高于正常游离钙水平，ARF病人白病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高细胞内钙增高镁镁 0.750.77 正常值低限正常值低限清除液体与心血管的不稳定性清除液体与心血管的不稳定性*清除水份时必须保持心血管的稳定性。清除水份时必须保持心血管的稳定性。*IRRT时低血压的发生率时低血压的发生率25%-50%延长肾脏恢复时间，增加死亡率延长肾脏恢复时间，增加死亡率*低血压是因超滤与再充盈之间的失衡低血压是因超滤与再充盈之间的失衡 超滤速度是重要因素超滤速度是重要因素 再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮 细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压超滤率