稳定型冠心病的治疗新理念.ppt

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1、稳定型冠心病的治疗稳定型冠心病的治疗新理念新理念主要内容主要内容p稳定性冠心病的远虑与近忧p他汀询证之路的新探索、新证据p稳定性冠心病长期管理的意义p临床中，稳定型冠心病患者如何选择他汀早在百余年前，早在百余年前，炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration.发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变相关链接：1846年，35岁的Rudolf Virchow描述了

2、与静脉血栓发生有关的三联征：血流淤滞、血管壁损伤、高凝状态。VIRCHOW 三角从此成为永久的话题。德国学者魏尔啸(R.Virchow),1859Maycrl C et al.Vichows Arch 449:96-103百余年来，百余年来，对动脉粥样硬化病机制的探讨在继对动脉粥样硬化病机制的探讨在继续续p脂质浸润学说p平滑肌细胞克隆学说p血小板聚集和血栓形成学说p内皮损伤反应学说p癌基因学说p其他动脉粥样硬化炎症学说代表人物动脉粥样硬化炎症学说代表人物Russell Ross(1929-1999)University of Washington,USAAtherosclerosis:An I

3、nflammatory DiseaseN Engl J Med,1999;340:115-126.SAA：血清淀粉样蛋白ALP-PLA2：脂蛋白磷脂酶A2CRP，白分素、肿瘤坏死因子等单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：过氧化脂质引起血管内膜慢性炎症过氧化脂质引起血管内膜慢性炎症炎症反应贯穿全程：慢性炎症反应贯穿全程：慢性-退行性退行性-炎症性炎症性=增殖性增殖性-进展性进展性临床特点：慢性进展-全程炎症-突然变化 斑块不稳定和血栓氧化应激炎症内皮功能障碍动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：内皮损伤内皮损伤是是AS的的始动环节始

4、动环节泡沫细胞泡沫细胞形成是形成是AS的的标志标志血栓性斑块是引发冠脉事件的血栓性斑块是引发冠脉事件的关键关键人无远虑必有近忧 论语-卫灵公困扰稳定型冠心病患者的困扰稳定型冠心病患者的“远虑远虑”与与“近忧近忧”稳定型冠心病患者在常规治疗基础上随访4.9年，总死亡率达5.6%，非致死性心梗为6.2%J Am Coll Cardiol 2009;54:1434-7远虑：远期血管事件风险 1/3稳定型冠心病患者在常规抗心绞痛基础上仍有持续性心绞痛Heart.Lung and Circulation 2009;18:19-27近忧：近期缺血胸痛发生指南强调稳定型冠心病的治疗目标：指南强调稳定型冠心病

5、的治疗目标：解除患者的解除患者的“远虑远虑”与与“近忧近忧”门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：预防心肌梗死和猝死，提高生存率中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）PCI/CABG术后管理UA/ACS/猝死稳定型冠心病远虑减轻症状和缺血发作，改善生活质量近忧2013 ESC 稳定性冠状稳定性冠状动脉疾病动脉疾病(SCAD)管理指管理指南更新南更新European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296缓解症状预防事件一线药物短效硝酸酯类，加上 受体阻滞剂或CCB-心率如果心率慢或不耐受/存在禁忌症，考虑CCB-DHP如果心绞痛2次考虑受体阻滞

6、剂+CCB-DHP二线药物可加上或换用（某些使用一线药物的病例）伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔RanolazineaTrimetazidinea+可考虑PCI或CABG 生活方式管理 控制危险因素+患者教育 阿司匹林 他汀考虑ACEI或ARBs新指南强调药物管理两个目标：新指南强调药物管理两个目标：缓解症状缓解症状&预防事件预防事件SCAD患者的药物管理策略缓解心绞痛预防事件European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296ABCDE消消“远虑远虑”，解，解“近忧近忧”：药物治疗有所不同药物治疗有所不同2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病稳定性

7、冠状动脉疾病(SCAD)管理管理指南更新指南更新 阿司匹林 他汀 受体阻滞剂（某些患者）ACE-I/ARB（某些患者）消“远虑”（改善预后）硝酸酯类 受体阻滞剂 CCB 其他 他汀？解“近忧”（缓解症状）预防事件预防事件“三大三大”药物：药物：指南重推指南重推AS预防事件 阿司匹林（A）他汀类（S）考虑使用ACEI/ARBThe event prevention is optimally achieved by the prescription of antiplatelet agents and statins.In selected patients,the use of ACE inhi

8、bitors or ARBs can be considered.通过处方抗血小板药物和他汀类，可以实现理想的事件预防，而针对某些特定患者，可考虑使用ACEI/ARB类。European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296AS to Anti-AS Event！2013 ESC SCAD指南：指南：预防心血管事件，从预防心血管事件，从ABC 到到 AS在心肌梗死后患者，-受体阻滞剂降低心血管死亡和MI风险30%，因此-受体阻滞剂在SCAD也可能有保护作用，但是没有安慰剂对照临床试验的证据。-受体阻滞剂在控制运动诱发的心绞痛、提高运动耐力和改善无

9、症状缺血发作显然是有效的。总之，在心肌梗死后和心力衰竭患者-受体阻滞剂有改善预后的证据，阻滞剂在稳定性CAD患者是一线抗心绞痛治疗药物。In post-MI patients,b-blockers achieved a 30%risk reduction for CV death and MI.287 Thus b-blockers may also be protective in patients with SCAD,but without supportive evidence from placebo-controlled clinical trials.b-Blockers are

10、clearly effective in controlling exercise-induced angina,improving exercise capacity and limiting both symptomatic as well as asymptomatic ischaemic episodes.In summary,there is evidence for prognostic benefits from the use of b-blockers in post-MI patients,or in heart failure.Extrapolation from the

11、se data suggests that b-blockers may be the first line anti-anginal therapy in stable CAD patients without contraindications.European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296预防事件：指南对他汀类的推荐预防事件：指南对他汀类的推荐更积极！更积极！预防事件所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀指南强调，SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀

12、治疗。LDL-C目标50%。European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296主要内容主要内容p稳定性冠心病的远虑与近忧p他汀询证之路的新探索、新证据p稳定性冠心病长期管理的意义p临床中，稳定型冠心病患者如何选择他汀16年循证之路奠定了他汀是冠心病年循证之路奠定了他汀是冠心病调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与

13、常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益20062010SPARCL证实了他

14、汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用 ESC 2013 Eugene Braunwald 教授教授 总结心脏病学领域十大历史事件：总结心脏病学领域十大历史事件：他汀位列其中他汀位列其中1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman 与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物。这些心血管药物的研发延长了数千万心血管疾病患者的寿命。8、预防心脏病学9、超声

15、心动图10、起搏器与植入式除颤仪预防事件不同他汀是否存在差异？冠心病患者使用他汀治疗的临床思考：冠心病患者使用他汀治疗的临床思考：Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389;Lewis SJ et al.Ann Intern Med.1998;129:681-689;LIPID Study Group.N Engl J Med.1998;339:1349-1357;HPS Collaborative Group.Lancet.2002;360:7-22;Athyros VG et al.Curr

16、 Med Res Opin.2002;18:220-228;Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1772-1779.Primary end points:4S=total mortality;CARE=5-year event rates of major coronary events(coronary death,nonfatal MI,angioplasty,or bypass surgery)and stroke;LIPID=CHD mortality;HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events;GREACE=death,nonfatal MI,unstable angina,congestive heart failure,revascularization,and stroke;ALLIANCE=time to first cardiac event.标准他汀 vs 安慰剂充分证据证实，他汀显著降低稳定性充分证据证实，他汀显著降低稳定性CHD患者的心血管患者的心血管事