颅脑损伤的护理.ppt

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1、 颅脑损伤的护理主要内容主要内容1、定义、分类、2、临床表现（脑震荡、脑挫裂伤）4、格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表3、意识状态的判断5、瞳孔观察及肢体活动情况6、围手术期护理7、脑室引流管护理8、脑脊液耳鼻漏的护理指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、爆炸或下坠的间接损害造成。包括头皮损伤、脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、脑干损伤等。特点是病情急、重、危、变化快。Diagram颅脑损伤的分类开放性颅脑损伤脑膜破裂，脑组织与外界相通闭合性颅脑损伤虽有头皮损伤，颅骨骨折，但硬脑膜未破，脑与外界不相通。颅脑损伤的分类原发性：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等。一般无须开颅手

2、术，其预后主要取决于伤势轻重继发性：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。颅脑损伤临床表现如下颅脑损伤临床表现如下v（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨（一）轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折骨折v（1）昏迷在半小时之内。）昏迷在半小时之内。v（2）神经系统及脑脊液无异常改变。）神经系统及脑脊液无异常改变。v（3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。v中型：主要包括轻度中型：主要包括轻度脑挫裂伤脑挫裂伤，伴有或无，伴有或无颅骨骨颅骨骨折折及及蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血，无脑受压者。，无脑受压者。v(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间12

3、小时以内；小时以内；v(2)有轻微的神经系统阳性体征；有轻微的神经系统阳性体征；v(3)体温体温、呼吸、呼吸、血压血压、脉搏有轻微改变。、脉搏有轻微改变。v重型：主要包括广泛重型：主要包括广泛颅骨骨折颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及、广泛脑挫裂伤及脑干损伤脑干损伤或或颅内血肿颅内血肿。(1)伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，小时以上，意识障碍意识障碍逐渐加重或逐渐加重或再次出现昏迷；再次出现昏迷；v(2)有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征；v(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。脑震荡临床特征脑震荡临床特征v轻度意识障碍，一般在半小时以内，有逆行性健轻度意识

4、障碍，一般在半小时以内，有逆行性健忘是最特殊的症状。忘是最特殊的症状。v受伤当时出现苍白、冷汗、受伤当时出现苍白、冷汗、BP、P微弱、呼吸微弱、呼吸增快、增快、T等自主神经和脑干功能紊乱。等自主神经和脑干功能紊乱。v伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心呕吐、失伤后有头痛、头晕、疲劳、乏力、恶心呕吐、失眠、注意力不集中等症状。眠、注意力不集中等症状。v神经系统体征阴性。神经系统体征阴性。v脑脊液、脑脊液、CT检查正常。检查正常。脑挫裂伤脑挫裂伤特征特征v易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和预后差异很大。后差异很大。v意识障碍意识障碍 半小时以上，重者可

5、长时间昏迷。半小时以上，重者可长时间昏迷。v局灶症状和体征局灶症状和体征 受伤当时立即出现相应的神经受伤当时立即出现相应的神经功能障碍和体征。功能障碍和体征。v头痛、头晕、恶心、呕吐等。头痛、头晕、恶心、呕吐等。v颅内压增高和脑疝。颅内压增高和脑疝。vCT检查检查 不同程度异常表现。不同程度异常表现。意识状态的判断意识状态的判断是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。昏睡处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射均存在。嗜睡 昏睡对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射生命体征无明显改变。浅昏迷是一

6、种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。深昏迷格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS）v临床较常用，临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，方面所得总分表示意识障碍程度，v最高分为最高分为15分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，v12-14分为轻度；分为轻度；v9-11分为中度；分为中度；v8分以下为昏迷；分以下为昏迷；v最低最低3分。分。格拉斯哥昏迷评分表（格拉斯哥昏迷评分表（GCS）睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼吸睁眼3 回答错误4 定痛动作5刺激睁眼2 吐词

7、不清3 肢体回缩4无反应1 有音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1神经系统体征神经系统体征v评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。内压增高危象非常重要。v中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，对光反射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。中枢性高热。v脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，难观脑疝：早

8、期：瞳孔略微缩小，但时间很短，难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固消失，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。v药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒v 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒中毒Diagram1级：肌肉能收缩，但不能产生动作5级：肌力正常4级：能抗阻力动作，但较正常

9、差3级：肌体能抬高床面，但不能对抗阻力肢体活动情况肌力的分级：0-5级共六级0级：完全瘫痪2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起颅脑损伤的护理颅脑损伤的护理1、严密观察病情变化，卧床休息1-2周，辅以促进神经细胞恢复及营养的药物。2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐止血脱水等对症处理。可采用活血化瘀的中药治疗，鼓励进行适当的体力活动。轻、中型脑外伤经检查及CT证实无手术指征时可行保守治疗。术前准备1、严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。2、迅速配血，做各种过敏试验。3、保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。4、剃光头、处理污垢衣物

10、，清洁全身皮肤及五官。围手术期护理：围手术期护理：v1、开颅术一般为全麻，体位应去枕、开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒息。每息。每15-30min测测BP、P、R，密，密切观察伤口有无渗血、渗液，注意引切观察伤口有无渗血、渗液，注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。滴速，注意保暖。围手术期护理：围手术期护理：v2、意识状态的观察、意识状态的观察v意识变化是判断病情变化的重要指标。意识变化是判断病情变化的重要指标。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽

11、反射，以及睁眼和眼球无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。转动来判断意识障碍程度。围手术期护理：围手术期护理：v3、瞳孔的变化、瞳孔的变化v术后术后24h后若出现瞳孔一过性缩小，后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。很可能是术后颅内继发出示有脑疝。很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医生。血，应及时报告医生。围手术期护理：围手术期护理：v4、生命体征、四肢活动、反射的观察、生命体征、四肢活动、反射的观察v血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示血压逐渐升高，

12、脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压；颅内高压；v呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；v体温升高提示体温调节中枢障碍；体温升高提示体温调节中枢障碍；v偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；v四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤伤围手术期护理：围手术期护理：5、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后坠，导致窒息。应及时吸痰，吸氧，坠，导致窒息。应及时吸痰，吸氧，必要时行

13、气管切开术后。必要时行气管切开术后。围手术期护理：围手术期护理：v6、预防术后并发症、预防术后并发症v（1）口腔护理）口腔护理v（2）预防褥疮）预防褥疮v（3）预防泌尿系感染）预防泌尿系感染脑室引流管护理脑室引流管护理v1、严格无菌操作、严格无菌操作v2、引流袋的最高处距侧脑室的距离、引流袋的最高处距侧脑室的距离10-15CMv3、注意引流速度，禁忌流速过快，、注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低。避免颅内压降低。v4、控制脑脊液引流量，每日不超过、控制脑脊液引流量，每日不超过500ML为宜。为宜。v5、注意观察脑脊液性质。、注意观察脑脊液性质。脑室引流管护理脑室引流管护理v6、引流管妥善固定，保持引流通畅，、引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲等防止受压扭曲等v7、每日定时更换引流袋，记引流量，、每日定时更换引流袋，记引流量，更换时夹管防止逆行感染。更换时夹管防止逆行感染。v8、引流管一般不超过、引流管一般不超过5-7天，开颅术天，开颅术后不超过后不超过3-4天，行夹管试验。天，行夹管试验。脑脊液耳鼻漏的护理脑脊液耳鼻漏的护理重点是预防感染1、抬高床头，头偏向患侧2、将无菌棉球或纱布轻放于鼻腔、外耳道吸附流出脑脊液，并及时更换。3、禁止擤鼻涕，从鼻腔吸痰。4、及时抗感染治疗。