血栓与止血检验在临床上应用.ppt

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1、 血液的液体状态是保证血液在血管内 正常循环、维持机体生理功能的必要条件，血液的液体状是通过止血功能来保持的。正常人体的止血、抗凝血功能包括血管、血小板、凝血因子、纤溶系统等几种因素。它们通过本身的促凝和抗凝作用，组成了血液内功能复杂的对立统一系统，通过机体的生理调节保持着动态平衡，使生理状态下血液在血管中不断流动，既不溢出血管之外,又不凝固于血管中。一旦此种平衡遭到破坏，则可导致各种出血或血栓形成。出血与血栓形成是机体正常的止血与抗凝血及纤溶功能动态平衡失调所致的一种病理生理过程。以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为主要临床表现的一类疾病统称为出血性疾病，如血友病、血管性血友病、特发

2、性血小板减少性紫瘫、血小板无力症等；由于心血管内自发性血栓形成而导致机体局部甚至全身组织或器官缺氧、缺血的一类疾病统称为血栓性疾病，如弥散性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成、心肌梗死、脑血栓形成等。出血与血栓性疾病严重威胁人体健康乃至生命，特别是血栓性疾病的发病率和死亡率近年来呈上升趋势，已成为当今基础和临床医学研究的重要课题。出血与血栓性疾病的发病机制较为复杂，涉及血管壁、血小板、凝血因子、抗凝物质、纤溶成分和血流状态等多种因素。近年来，随着生物化学、细胞生物学、遗传学、免疫学和分子生物学的迅速发展，从细胞、分子和基因水平对出血与血栓性疾病的发病机制有了更深人的认识，大量灵敏、特异、简便

3、、快捷的实验方法和诊断指标也不断地被开发和应用于临床，尤其是半自动或全自动血栓与止血分析仪器的广泛使用，为临床提供了更多和更有意义的实验诊断数据，促进了临床出血与血栓性疾病的诊断、治疗和预防水平的不断提高。心内科：心梗、溶栓抗凝治疗心内科：心梗、溶栓抗凝治疗 神内科：脑梗塞、溶栓治疗神内科：脑梗塞、溶栓治疗 传染科：重症肝炎传染科：重症肝炎,VK,VK因子缺乏因子缺乏,DIC,DIC。外科：外科：DIC,DVTDIC,DVT、VKVK因子缺乏因子缺乏,器官移植。器官移植。骨科：血友病骨科：血友病 妇产科：妇产科：DICDIC、习惯性流产、习惯性流产、VWDVWD、儿科：遗传性凝血因子缺乏，血小

4、板功能缺陷儿科：遗传性凝血因子缺乏，血小板功能缺陷 血液科：血友病、血液科：血友病、VWDVWD，GTGT。PulmonaryThromboembolismDeep Vein ThrombosisAcute DVTVenogram9介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿肿瘤科瘤科骨骨科科内分泌内分泌神神经经科科肾肾病病科科儿科儿科妇产妇产科科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心心脏脏科科神神经经外科外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤创伤外科外科心胸外科心胸外科 出血性疾病 血栓性疾病 血栓前状态 止血 治疗鉴测 溶栓 出血性疾病的实验诊断一

5、般应遵循以下原则：密切结合病史、家族史和临床表现，有目的地进 行筛查与确诊试验检查。实验项目应从常用、简便试验开始，有必要时再进行技术要求高、较复杂的试验。对部分已认识较深入的疾病，可从细胞、分子、基因水平进行全面检查，最终再做出诊断。出血性疾病的发病机制较为复杂，各种试验的灵敏度、特异性均有差别，所反映的病理变化既不相同但又可能有交叉，有时需要多次、定期复查并排除一些相关疾病或药物的干扰，切忌根据某一项实验或某一次检查就做出诊断，有些实验结果还需动态观察。（1）出血时间(BT)是能较好地反映初期止血功能的一项试验，疑有血管壁、血小板结构与功能异常时。如血小板无力症对BT延长的患者应进一步作有

6、关确诊试验。（2）血小板计数(PLT)是重要的筛选试验。对每位疑有出血性疾病的患者都应常规性地计数血小板。（3）PT、APTT、TT联合应用 PT、APTT、TT均正常：除正常人外，见于遗传性与获得性FXIII缺陷、抗纤溶酶缺陷、血小板质与量异常、血管壁异常所致的出血和凝血因子的亚临床轻度缺陷 PT延长、APTT、TT正常:多为遗传性或获得性F缺陷 APTT延长、PT、TT正常：常见于内源凝血因子缺陷，如血友病、血管性血友病 PT、APTT延长，TT正常：见于遗传性或获得性F I、F、FV、FX缺陷症和抗磷脂抗体综合征等。PT、APTT和TT均延长：见于异常抗凝物增多 临床上，BT、PLT、P

7、T、APTT、TT五项试验是最常用的选筛试验，纤溶活性也可用FDP和 DD筛查，联合运用这几项检查可对出血性疾病进行初步分类(见表)。出血性疾病也可通过这些检查得到初步诊断(见表2)，以便于进一步选择特异性诊断试验进行确诊。引起血栓性疾病的因素较多，但归纳起来主要与三种因素有关。血管壁损伤，局部内皮细胞抗血栓活性减弱或丧失，内皮下促凝血组分暴露、血管通透性增高、局部血液浓缩而易诱发血栓形成。血液成分改变：包括血浆成分和血细胞的异常，血小板数量增多或功能亢进、凝血因子含量或活性增高、抗凝物质作用减弱或缺乏、纤溶活性低下、白细胞数量增多或质量异常、红细胞数量增多、聚集性增高或变形能力降低，导致血液

8、凝固性增高、易形成血栓。血流状态异常：血流缓慢或停滞、局部形成涡流、血液黏度增高，均有利于局部促凝血成分浓度增高或激活，促进血栓形成。可以通过实验检查并结合临床进行诊断。与出血性疾病不同的是，没有更多的简单试验可用于血栓性疾病的筛查。一般是在临床检查、仔细询问病史、家族史的基础上进行有关实验检查。（1）无症状个体 一般没有必要对普通人群进行血栓性疾病筛查，血栓性疾病患者亲属检查有价值，如果不存在相同的缺陷，可除外其血栓性疾病。有阳性家族史的妇女口服避孕药时，应进行检查，避免增加血栓形成风险。对于大型外科手术前的患者，可选择适当的筛选试验，包括TT、APTT、PT、FIB、四项试验及DD，如果有

9、异常可选择有关确诊试验，基本同血栓性疾病患者的检验。(1)筛选试验：TT、APTT、PT、FIB四项检查具有一定意义。异常纤维蛋白原血症患者TT可明显延长。狼疮抗凝物、F缺陷可使APTT延长。有PC、PS缺陷或APC-R时，PCAT缩短。机体存在活动性血栓形成时，血浆DD增高。(2)确诊试验：筛选试验异常可进一步进行有关成分的含量或活性测定。但筛选试验正常并不能除外某些异常，如F基因突变、AT缺陷、PAI-1增多症等。血浆同型半胱氨酸增高也是促进血栓形成的重要因素，有条件时应进行测定。对已经确基因点突变所致的血栓病，如F II 20210A突变、FV Leiden突变，可以进行基因诊断。对于一

10、些有复杂基因异常的病例，如AT、PC、PS缺陷，一般不必做基因检查，从蛋白水平检查即可临床诊断。血栓前状态(PTS)是指由多种因素引起的血液极易发生血栓形成的一种病理状态，此时血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进血栓形成的生化学或流变学异常变化，而这些变化可以通过实验室检查得以反映出来。PTS是一种血栓与止血的异常状态，可以由分子遗传缺陷的易栓症所致，也可以由多种获得性血栓与止血因素异常引起。处于PTS的患者可能有以下临床后果：无明显诱因而自发性出现血栓形成，导致血栓性疾病。存在某些诱因如妊娠、外科手术、创伤、长时间不活动、口服避孕药等，诱发血栓形成。可能长期无血栓发生。一般性的

11、血栓与止血检查：如BT、PLT、MPV、PT、APTT、TT等，对诊断或研究PTS缺乏足够的敏感度和特异性。1)反映血管内皮细胞受损或受刺激的分子标志物：血浆vWF、TM含量升高在一定程度上可反映血管内皮的异常。2)反映血小板功能亢进与活化的分子标志物ADP诱导的血小板聚集、活化血小板膜糖蛋白分子、血小板膜CD63则可作为血小板完全活化的标志。3)反映凝血亢进的分子标志物：血浆F1+2与TAT等 4)反映纤溶亢进的分子标志物：D-二聚体增高等 5)反映血流状态异常的指标：血液流变特性的改变可通过血液黏度、红细胞流变性的异常得到反映。血液黏度增高、红细胞变形性降低或聚集性增高，将严重影响微循环的

12、血液灌流，促进血小板聚集、凝血因子活化。DIC是一种全身性血栓一出血综合征，可以发生于多种疾病的病程之中。诱导DIC的病因十分复杂，但导致其发生的根本原因是在原发病的基础上，血管内皮受损、血小板和凝血因子激活，抗凝血功能减弱，导致机体微血管内广泛性微血栓形成，血小板和凝血因子大量消耗使血液呈低凝状态，并继发纤溶亢进，引起全身性出血。(2)DIC的常用诊断试验 1)血小板计数:2)凝血酶原时间(PT)：3)血浆纤维蛋白原(FIB)：4)纤维蛋白单体(FM)：DD。特殊诊断试验：AT、PLG、F1+2、TAT、PAP等 抗栓和溶栓是临床预防和治疗血栓性疾病的最常用手段，若所用药物剂量不足，常常难达

13、到预期的抗栓或溶栓效果；但用药过量，又可引起出血等并发症。因此，临床需要选择一些指标，通过实验室监测，确保有效的抗栓和溶栓治疗。1抗凝血治疗 (1)口服抗凝药：维生素K拮抗剂-华法林最常用，预防深静脉血栓形成(DVT)，INR为1525；治疗DVT、肺梗死(PE)、一过性脑缺血发作(TIA)，INR为2028，治疗心肌梗死(MI)、动脉血栓和人工心瓣膜置换术、反复DVT和PE患者，INR为2530。(2)普通肝素(uFH)：用中等以上剂量治疗的患者均需要监测，一般首选活化部分凝血活酶时间(APTT)，APTT延长在对照血浆的1.52.5倍,可达到合适的抗凝血作用 (3)低分子量肝素(LMWH)

14、：静脉持续滴注、肝肾功能明显异常时，则需作实验室监测。预防性用药应维持在0.20.4 AFX a Uml。也应监测血小板数量变化。(4)降纤维蛋白原药物：应用降纤维蛋白原药物，如蛇毒类药物的治疗过程中，可选用血浆纤维蛋白原(FIB)和血小板数量(PLT)作为监测指标，使FIB和PLT分别维持在1.251.5 gL和(5060)109L水平。2抗血小板治疗 目前，临床最常用的是阿司匹林和氯吡格雷，两种药物可单独或联合应用。监测试验可选用ADP和花生四烯酸(AA)诱导的血小板聚集试验，使血小板最大聚集率维持在参考区间上限的3050，血小板数量在(5060)109L为宜。监测阿司匹林疗效时，AA诱导

15、的血小板聚集试验最敏感；监测氯吡格雷疗效时，ADP诱导的血小板聚集试验最敏感；监测两种药物联合应用时，ADP和AA诱导的血小板聚集试验可同时选用。溶栓药物主要包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组的组织纤溶酶原激活物(r t-PA)等，用药后使血栓中纤维蛋白溶解，但也导致血液中纤维蛋白原(FIB)降解，血浆FIB降低，FDP增高。因此，可选用血浆FIB和FDP定量、凝血酶时间(TT)作为监测试验。一般认为：在溶栓治疗过程中，维持血浆FIB在1.21.5gL、FDP在300400mgL、TT延长在参考区间上限的1.52.5倍最为适宜。（一）初期止血 血管损伤后的正常止血（hemostasis）

16、过程可分为初期止血（primary hernostasis）、血液凝固（coagulation）阶段。初期止血主要涉及血管壁和血小板，若两者出现异常，则可能导致出血或血栓性疾病。初期止血检查一般包括血管内皮细胞功能、血管壁与血小板的相互作用、血小板功能、血小板膜糖蛋白和血小板自身抗体等。血液凝固（凝血）：血液凝固（凝血）：形态：血液由液体状态形态：血液由液体状态-凝胶状态。凝胶状态。本质：纤维蛋白原本质：纤维蛋白原-纤维蛋白。纤维蛋白。基本学说基本学说凝血瀑布学说。凝血瀑布学说。凝血因子有14个，包括12个经典的和激肽释放酶原及高分子量激肽原。国际凝血因子命名委员会用罗马数字命名I-、PK(激肽释放酶原)及HMWK(高分子量激肽原)。是的活化形式已废除。为（Ca2+）其它均为蛋白质，统称为凝血蛋白。根据凝血因子作用和特性分为四组：（1）维生素K依赖性：合成依赖VitK，有、四种（氨基N端有-羧基谷氨酸残基，合成必须依赖维生素K）（2）接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途径，包括、PK、HMWK （3）对凝血酶敏感的因子：、（4）其他因子：（TF）、（Ca2+）TF-a TFPI