腹腔镜的麻醉.ppt

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1、概概 述述 一、腔镜手术的优点切口小,对机体内环境干扰轻,手术的并发症 少,疼痛轻;病人恢复快,住院时间短。第第 一一 节节腹腔镜手术操作对生理的影响腹腔镜手术操作对生理的影响 一、人工气腹的影响(主要原因)(-)、对心血管系统的影响:主要包括对周围血管阻力(SVR),静脉回流及心脏功能等三方面的影响,其表现主要是三者整合的结果。(二)对呼吸系统的影响腹内压 膈肌向头端移位 肺容量减少 肺泡无效腔量增大 功能残气量(FRC)减少 肺顺应性下降 气道压、气道阻力增加 低氧,高二氧化碳(三)对其他系统的影响 腹腔血管收缩,肝血流量下降 肾血流阻力增加,肾小球滤过率下降,腹内压力升高 尿量减少 胃内

2、压增加 反流误吸 内分泌:肾素血管紧张素增加 二、体位改变的影响 (一)对心血管的影响 头高足低:回心血量下降,CVP减少,MAP、CI不变 或轻度下降 头低足高:反向 (二)对呼吸系统的影响 通气/血流比值失衡 三、气体吸收的影响:气腹初期:腹内压 ,手术时间 二氧化碳吸收 中期:腹内压 ,腹膜毛细血管受压 二氧化碳吸 收 解除气腹:腹内压 ,毛细血管重新开放,二氧化碳吸收 高二氧化碳血症:1、抑制心肌,扩张未梢血管 2、刺激中枢,交感兴奋,间接兴奋心血管系统 第二节腹腔镜手术的麻醉 一、麻醉前评估与准备 1、麻醉前评估:主要判断病人对人工气腹的耐受性,要了解腔镜手术的禁忌症与适应症,对于高

3、龄、肥胖、冠心病等病人,术前应充分检查,对并存疾病进行治疗,调整到最佳状态。2、麻醉前准备与用药:普通外科大致相同严格禁食禁饮;开放胃管与导尿管;术前抗酸药和H2受体拮抗剂的使用;选择上肢开放静脉;避免使用致奥狄(oddi)括约肌痉挛的镇痛药。一、麻醉选择 原则:快速、短效、安全、舒适、恢复快 (一)局麻:少,一般仅适用于某些操作简 单,时间短的腔镜诊断性检查 (二)连硬外麻醉 适应症:非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腔镜手术 注意事项:有发生严重呼吸抑制的潜在危险 A:麻醉平面过高 抑制辅助呼吸肌 干扰循环,需控制在 T4-T12水平(胆囊术)或T6-S4 水平(妇科手术)B:腹内压升高 膈肌

4、上移 加重呼吸抑制 C:辅助麻醉镇痛药过多,抑制气道保护性反射,加重 高二氧化碳血症 不能消除气腹对膈肌的过度牵张和二氧化碳对膈表面(三)全麻 适应症:各种腹腔镜手术的麻醉 优点:能保证麻醉深度,解除气腹的不适;气管插管控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维持 有效的通气;肌松药可控制膈肌活动,利于手术操作;可根据二氧化碳分压及时调整每分钟通气量 (MV),维持二氧化碳分压在正常范围内。3、麻醉实施 选用原则:短效 全麻药物:吸入:异氟醚,七氟醚,地氟醚 静脉:异丙酚,咪达唑仑,依托咪酯等 麻醉性镇痛药:芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼 肌松剂:琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵(四)全麻复合硬膜外麻醉 结合全

5、麻及硬膜外麻醉两者的优点 有效控制呼吸,消除气腹不适,获得满意肌松;减少全麻药与肌松药的应用,术毕苏醒快;可利用硬膜外导管进行术后镇痛;有利于维持肝血流,可防止或减少术后心肌缺血心梗 的发生三、术中监测 1、循环功能 如无创血压(NIBP),心率(HR),心电图(ECG)监测,必要时还可监测中心静脉压(CVP),直接动脉测压(IBP)等等。2、呼吸功能 包括气道压(PEAK),潮气量(TV)、每分通气量(MV)、血气分析 3、尿量监测 监测术中尿量,判断心肾功能;改善术野显露,减少术中对膀胱损伤 4、神经肌肉传递功能监测 神经刺激器(TOF)了解全麻中肌松情况,及时追加肌松药及合理使用拮抗药

6、四、麻醉中应注意的问题 1、全麻诱导采用面罩通气时,应尽量避免胃充气 减少反流 误吸;减少刺伤胃肠 2、气腹压力不要太高,控制在10-15mmHg(上腹部),20-40mmHg(下腹部),速度不宜过快 3、全麻中应用肌松药维持良好的肌松,有利于人工气腹,创造良好的手术环境,防止躁动导致的腹腔内脏器的损伤 4、硬膜外麻醉时,应控制好麻醉平面,应恰当使用麻醉 性镇痛药,注意呼吸抑制 5、术中加强呼吸管理,一般使用过度通气,适当增加呼吸 频率和每分通气量,但应避免过度通气,防止低二氧化 碳对冠脉的影响,应根据气道压力及 PetCO2 的结果来 调整呼吸机。6、术中应掌握中转开腹的指征:难以控制的出血

7、,手术困 难,脏器损伤,做好麻醉配合,维持循环稳定 7、注意体位的影响 8、手术结束后,应使腹腔内气体充分排出,掌握好拔管指征,常规给氧,注意防止反流,防治肺部并发症。第三节 并发症及其防治 一、心血管系统并发症 控制充气速度与压力,密切监测体位改变时循环情况 表现 处理 高血压 分析原因、加深麻醉、抗高血压药物等 低血压 多巴胺、麻黄碱等 心动过缓 阿托品、异丙肾上腺素 心动过速 分析原因:加深麻醉,维持二氧化碳 在正常范围,受体阻滞药 心脏停搏 心肺复苏二、低氧血症,高二氧化碳血症与酸中毒 原因:人工气腹腹内压过高,病人肺功能不全,或病 态肥胖,术中不适当的体位或机械通气不当。防治:术前应

8、充分了解肺功能,如较差的老年病人,应注意控制气道压力,增加呼吸频率或同时减 少潮气量,增加每分通气量,术中加强呼吸管 理,根据 PetCO2、血气分析结果及时处理 三、二氧化碳栓塞 原因:二氧化碳通过开放的小静脉以及气腹针误入 血管所引起。诊断:1、临床表现:术中突然出现严重低血压、紫绀和苍白;2、PetCO2突然上升;3、胸前或食管听诊汩汩样杂音;4、TEE(经食管超声多普勒)处理:1、停止手术,停止充气,解除气腹;2、左侧卧位;3、停笑气,纯氧通气,提高氧合并防止气泡扩大;4、增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响;5、循环功能支持;6、必要时右心导管或肺动脉管抽吸 四、反流及误吸 诊断:呼吸急促、困难、紫绀、SPO2下降,肺内弥漫性湿罗音 预防:1、术前禁食禁水;2、放置胃管,吸引减压;3、受体拮抗剂;4、使用带套囊导管 五、恶心呕吐 术后最常见的并发症 防治:1、预防性使用臭丹司琼;2、放置胃管减 压;3、受体拮抗剂;4、术中氟哌利多的应用 六、其他 1、出血;2、皮下纵隔气肿;3、食管裂孔疝;4、气胸等

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