腹腔内感染.ppt.ppt

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1、腹腔感染l腹膜炎l腹腔内脓肿l腹腔内脏器感染腹膜炎定义腹膜炎定义l腹膜炎是腹腔被病原微生物或化学刺激物污染，或两者共同作用所致分类分类l原发性腹膜炎l与其他腹腔内病变无直接关系，即无明显的原发病灶l继发性腹膜炎l弥漫性腹膜炎l继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔l局限性腹膜炎l腹膜透析伴发的腹膜炎腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎l原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄l易感因素l酒精性肝硬化和腹水患者l坏死后肝硬化l慢性活动性肝炎l急性病毒性肝炎l充血性心力衰竭l转移性恶性肿瘤l系统性红斑狼疮和淋巴水肿上述疾病均可出现腹水

2、病原学-1l儿童儿童l数十年前引起儿童原发性腹膜炎的病原菌为肺炎链球菌和GASl1970年代以来，肾病儿童患链球菌腹膜炎已明显减少，肠道GNB及葡萄球菌所致者已显著增多病原学-2l肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%l以大肠埃希菌最为常见l次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属l葡萄球菌少见，约占2%4%，见于脐疝坏死糜烂患者l厌氧菌及微需氧菌少见l由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发病原学-3诊断l原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶lCT平扫加增强可发现腹腔内病灶l部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊l实验室诊断l腹水WBC3

3、00/mm3，PMN80%l腹水pH25mg/dll腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%80%抗菌药物治疗 l经验治疗l第三代头孢菌素l氨苄西林联合氨基糖苷类l广谱青霉素l碳青霉烯类lBL-BLIl新氟喹诺酮类l根据细菌培养及药敏结果调整药物病原菌治疗l肺炎链球菌或GASl大剂量青霉素、头孢曲松或头孢噻肟治疗l如肺炎链球菌对上述药物高度耐药，则选用万古霉素l金葡菌lMSSAl耐酶青霉素（苯唑西林、奈夫西林等）l第一代头孢菌素（头孢唑林等）lMRSA或患者对青霉素过敏l万古霉素l铜绿假单胞菌lAG+AP Pen、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南l碳青霉烯类lAP

4、FQ另一种抗假单胞菌抗生素病原菌治疗l厌氧菌或混合感染l抗厌氧菌药物l甲硝唑l克林霉素l应用对需氧菌及厌氧菌均具活性lBL/BLIl碳青霉烯类治疗反应l如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低l如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断l抗菌药物疗程为1014日l腹腔内局部用药并无必要 腹膜炎继发性腹膜炎病因学病因学l继发性腹腔内感染通常由于胃肠道或泌尿生殖道粘膜屏障的完整性丧失，病原菌侵入腹膜腔所致l原发腹腔内病变l消化性溃疡穿孔，子宫、膀胱、胃、小肠和大肠创伤性穿孔l伤寒、结核病、阿米巴病、类圆线虫病或免疫缺陷者CMV溃疡等所致自发性穿孔l阑尾炎、

5、憩室炎或肠道肿瘤，肠套叠、肠梗阻或肠系膜血管阻塞引起肠坏疽l化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、腹膜手术污染或外科吻合部位破裂l腹腔内或脏器脓肿破裂等病原学病原学 l内源性常见l由正常寄殖在腹腔内某些脏器粘膜内层的细菌所致 l正常胃内空腹时胃液含细菌103cfu/ml，绝大多数为兼性革兰阳性微需氧菌，如念珠菌属、乳杆菌属和链球菌属l小肠上部细菌稀少，主要为唾液细菌l结肠中粪便含细菌1011cfu/mll专性厌氧菌如脆弱拟杆菌和双歧杆菌l兼性需氧菌主要为E.coli，两者之比约为103104:1l继发于肠穿孔、阑尾炎、憩室炎破裂的常见病原菌为肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌（3%1

6、5%）l外源性少见l金葡菌、淋球菌或结核杆菌，这些病原菌引起腹腔内或邻近脏器感染，进而播散累及腹膜病原学病原学 l继发性腹膜炎通常为混合感染l绝大部分患者的病原菌源于胃肠道l兼性需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属l专性厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭菌属l其他不常见的病原菌有金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等 诊断诊断 lWBC 升高，PMN为主l腹部仰卧、直立、侧卧位X线摄片l脏器破裂可见游离气体l液平或气体的斑状阴影可见于腹腔或内脏脓肿 l超声波检查l全腹及盆腔CT平扫加增强l腹腔穿刺有助于诊断治疗原则治疗原则l

7、抗菌药物不能代替外科处理l当留取恰当标本后，立即予以抗菌药物治疗l经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物 l根据培养及药敏结果后调整治疗方案治疗原则治疗原则l局限性腹膜炎经外科引流及清创术可获良好效果l早期应用抗菌药物l控制血流感染和早期迁徙性病灶l减少化脓性并发症l预防感染的局部扩散l如单用抗菌药物而不予以引流，则很难治愈l留取相关的检验标本（血液或腹腔穿刺液）后，须立即予以抗菌药物治疗l应根据最可能的厌氧菌和兼性需氧菌选用疗效可靠、毒性最低的抗菌药物l获知药敏结果后，据以调整治疗方案治疗原则治疗原则l抗菌药物必须能进入感染部位并达到具有作用的浓度，抗菌

8、药物被代谢灭活以及细菌生长缓慢、pH值低、低氧化还原电位、坏死组织和细菌产物等可降低药物的活性lAG和克林霉素在酸性环境中活性降低lAG在低氧化还原电位时活性降低l内酰胺类对菌量大的细菌的作用减弱治疗原则治疗原则l肠杆菌科细菌感染可供选用的抗菌药物l广谱青霉素类l头孢菌素类l氨曲南l氨基糖苷类l氟喹诺酮类l脆弱拟杆菌等厌氧菌感染可选用克林霉素、甲硝唑、氯霉素等。l头霉素类、BL-BLI及碳青霉烯类，对肠杆菌科细菌及脆弱拟杆菌等厌氧菌均有效，可根据病情加以选用。可选药物可选药物l单药lBLBLIl碳青霉烯类l头霉素类l联合（与抗厌氧菌药物联合）l氨基糖苷类的联合l头孢菌素类的联合l氟喹诺酮类的联

9、合产产AmpCAmpC酶菌株酶菌株 l肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属、不动杆菌属和铜绿假单胞菌，l危险因素l长期住院l先前抗生素治疗l部分治疗后腹膜炎l治疗l碳青霉烯类l头孢吡肟l氟喹诺酮类l氨基糖苷类 产产ESBLsESBLs菌株菌株 l肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌科lESBLs可灭活所有3rd头孢菌素产ESBLs菌株通常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对FQs、AG耐药lESBLs可被舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦灭活l治疗l碳青霉烯类lBL/BLI抗菌药物的疗程抗菌药物的疗程l疗程一般至感染的症转、体征消失，体温、WBC及胃肠道功能恢复正常，通常为57日l局限性感染、且已手术

10、切除者，如阑尾炎和胆囊炎仅需短程疗法（24h）l腹部穿透伤后，仅需手术干预切除病变的器官、终止继续污染及短程抗菌药物治疗l持续性脓毒症提示l腹腔内脓肿形成需要引流l腹腔内污染源未清除l并发医院耐药菌感染序贯疗法序贯疗法l自静脉给药改为口服给药的序贯疗法具有明显的经济、医疗保健及社会效益 l优势l减少治疗费用l缩短住院时间l降低输注相关并发症的危险l自静脉给药改为口服的条件l症状体征显著改善l连续2次体温正常（间隔8h）l白细胞计数下降l胃肠道功能适宜于口服序贯疗法序贯疗法l药物选用l可依据病原菌及药敏试验结果，选用针对性、具恰当药动学特性的窄谱抗菌药物l如未分离出病原菌，则口服药的抗菌谱应与所

11、用的静脉制剂相同l考虑到依从性问题，选用药物宜不良反应少、每日给药12次l避免潜在的药物相互作用，避免可能干扰药物吸收的抗酸剂及某些食物 局部给药l腹腔内灌洗液中加入抗生素或消毒剂仍存在争论，术中的有效性或术后持续腹腔内灌洗的有效性尚不清楚l一般而言，许多抗菌药物早在腹腔内可达有效浓度，不需要腹腔内给药 腹腔内脓肿 病因学 l腹腔内脓肿可并发于原发性或继发性腹膜炎，但常见于弥漫性腹膜炎之后。l由于机体强大的抵抗力，以及积极的抗菌药物治疗使炎症局限。l但脓液未完全吸收，脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜、肠系膜等包裹粘连形成局限性脓肿，l其中以膈下脓肿、盆腔脓肿为多见，有时也存在于肠襻间或

12、其他部位。l引起继发性腹腔内脓肿的疾病有阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术l趋势l阑尾炎相关性脓肿的形成呈减少趋势l创伤和憩室炎相关性脓肿呈增多趋势病因学l脓肿的部位通常与原发病及腹腔引流的方向有关l阑尾炎多与右下腹及盆腔脓肿有关l结肠憩室炎多与左下腹及盆腔脓肿有关l胰腺炎多与网膜囊脓肿有关l在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位于肝周围l不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病发病率不同 l膈下脓肿 l原发性通过血流传播所致，临床上少见。l继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、胃

13、十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占膈下脓肿的6085。l盆腔脓肿 l在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位l原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。l肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或多个，大小不一。病原学 l腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占60%70%，以脆弱拟杆菌最为常见l其他常分离到的病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌属诊断 l临床表现l实验室检查l非创伤性影像学检查l超声波lCTlMRI治疗l腹腔内脓肿的主要治疗为引流l留取恰当的标本进行培养后，

14、应立即予以抗菌药l由于病原菌与继发性腹膜炎相仿，初始抗菌药物治疗应针对厌氧菌和肠杆菌科细菌l继发性腹膜炎的抗菌药治疗方案适用于本病l根据血液或手术时或导管引流获取的脓性物培养及药敏结果，调整抗菌药方案l病程中如有指征需重复进行血液和脓性物培养，作为更改抗菌药的依据 脏器感染急性阑尾炎 l常见病原菌为肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃氏菌、沃氏嗜胆菌、厌氧革兰阳性球菌等l急性阑尾炎一经确诊应手术切除阑尾l在阑尾炎早期，浆膜面无脓苔或仅有少量纤维素性渗出物，如手术操作未污染手术野，则无需给于抗菌药l疑有穿孔者应在准备手术的同时予以抗菌药治疗l抗菌药的选用参见急性化脓性腹膜炎部分急性胆囊炎l通

15、常为需氧菌与厌氧菌混合感染l肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属l厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为80%90%，其中尤以脆弱拟杆菌为主抗菌药物治疗 l治疗指征l重症或老年患者和有感染并发症者如气肿性胆囊炎、穿孔伴腹膜炎、胆囊周围脓肿或胆管炎等l经验治疗l抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑l氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑l亚胺培南、美罗培南lBL-BLIl可选3rd头孢+甲硝唑或克林霉素l氨曲南+克林霉素l获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案 l围术期应用抗生素可预防术后感染并发症l围术期应用抗生素l老年人l有黄疸史或手术时黄疸l胆

16、结石阻塞胆管l寒战及发热或有胆道手术史者l药物l头孢菌素lAM-SB急性梗阻性化脓性胆管炎 l肠道GNB及厌氧菌为最常见的分离菌l胆道留置斯滕特装置者可窝藏耐药菌如铜绿假单胞菌l与单纯性胆囊炎相比，约50%的患者发生菌血症l血培养常见的分离菌l大肠埃希菌（52%）l脆弱拟杆菌（22%）l产气荚膜杆菌（16%）治疗l因为本病为严重感染常并发菌血症和休克，必须适时予以抗菌药物治疗l依据病原学发现及药敏结果l胆囊炎的抗菌药物治疗方案适用于本病l抗菌药物治疗主要针对并发的菌血症，因在胆道阻塞时单用抗菌药物不能杀灭细菌l及早手术解除胆管梗阻，但个别对抗生素治疗反应迅速者例外 急性胰腺炎、胰腺脓肿l胰腺炎l胆汁性l酒精性l外科术后或创伤后l逆行性胰胆管造影（ERCP）的并发症l绝大部分胰腺脓肿为胰腺炎的并发症l急性胰腺炎后约1%9%发生胰腺脓肿l穿透性消化性溃疡或继发性胰腺囊肿感染亦为胰腺脓肿的原因病原菌l主要为肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属，铜绿假单胞菌等假单胞菌属及肠球菌属等l约1/31/2胰腺脓肿为复数菌感染l研究已证实胰腺脓肿中有厌氧菌存在治疗l胰腺脓肿早期外科引流最为重