肝硬化病人的护理.ppt

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1、1第一节第一节 肝硬化病人的护理肝硬化病人的护理2复习肝脏解剖生理知识复习肝脏解剖生理知识3门静脉门静脉4 病人，女，病人，女，4747岁。有慢性乙型肝炎病岁。有慢性乙型肝炎病 史史2020年，肝功能检查：反复有异常。乏力、年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差纳差2 2个月，腹胀、少尿半月。个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（未见腹壁静脉曲张，移动性浊音

2、（+），双），双下肢轻度水肿。下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）病例导入5 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、为什么诊断该病人是肝硬化？、为什么诊断该病人是肝硬化？2 2、常见并发症有哪些？、常见并发症有哪些？3 3、如何治疗、如何护理？、如何治疗、如何护理？6 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征节形成为特征 临床以临床以肝功能损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为

3、主要为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。病、继发感染等严重并发症。7肝硬化流行病学特点肝硬化流行病学特点 人群平均发病率为人群平均发病率为17.1/1017.1/10万（万（WHOWHO，19871987）中国常见疾病和主要死亡疾病之一中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的占内科总住院人数的4.3%4.3%14.2%(14.2%(中国中国)高发年龄高发年龄 3535 48 48岁岁 男女比例约为男女比例约为3.6 3.6 81 818 酒精中毒酒精中毒.病毒性肝炎病毒性肝炎.药物和化学毒物药物和化学毒物我国最常见9

4、.其他因素其他因素.胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍10病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型最常见乙型最常见11酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬化肝硬化病因病因酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇乙醇及其中间代谢产物及其中间代谢产物乙醛乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬肝硬化化12病因病因n胆汁淤积胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎n循环障碍循环障碍肝淤血缺氧肝淤血缺氧

5、肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化13病因病因14发病机制发病机制各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝小叶重新分肝小叶重新分割形成假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压15病理特点病理特点 为广泛地肝细胞变性坏死、为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。破坏，假小叶形成。16 肝小叶模式肝小叶模式图图中央静脉中央静脉肝小叶肝小叶肝动脉肝动脉门静脉门静脉17各

6、种病因各种病因 肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死血管受到挤压血管受到挤压 肝小叶模式图肝小叶模式图18正常肝小叶正常肝小叶纤维增生纤维增生 假小叶假小叶血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲19正常肝脏正常肝脏20肝硬化21健健康康史史心理心理社会社会状况状况身身体体状状况况护护 理理 评评 估估实实验验室室检检查查22健康史健康史 病史 用药史23身体状况代偿期代偿期2失代偿期失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压24（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，早期症状较轻，缺乏特异性缺乏特异性症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上

7、腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功基本正常肝功基本正常25肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退（1）全身症状：）全身症状：肝病面容肝病面容（2）消化道症状）消化道症状 食欲减退食欲减退 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸26临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退（3）出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜27临床表现-肝功

8、失代偿期肝功失代偿期 肝功能减退肝功能减退内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 28肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣（4 4）内分泌功能紊乱）内分泌功能紊乱腹水腹水29临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压30门脉高压症门脉高压症 脾大脾大 脾亢脾亢 侧支循环建立与开放：侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张痔静脉扩张 腹水腹水？31临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 门静脉高压门

9、静脉高压脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进：全血细胞减少：全血细胞减少32临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期 门静脉高压门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成33蛙腹蛙腹行走困难行走困难呼吸困难呼吸困难 脐疝、胸水脐疝、胸水腹水：腹水：最突出的临床表现最突出的临床表现34腹水形成机制腹水形成机制腹水的形成腹水的形成门静脉高压门静脉高压抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮有效循环血量有效循环血量不足不足淋巴液生成淋巴液生成低蛋白血症低蛋白血症35三侧支循环三侧支循环脾大脾大腹水腹水36临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放37

10、体征-肝功失代偿期肝功失代偿期 肝触诊肝触诊38并发症并发症 1.1.上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 2.2.肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.3.感染感染 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）肝肾综合征（功能性肾衰）5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.体液平衡失调体液平衡失调 7.7.肝肺综合征肝肺综合征39临床表现并发症并发症 上消化道出血：上消化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克或休克或诱发肝性脑病诱发肝性脑病原因：原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏

11、膜糜烂急性胃黏膜糜烂 40上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎41临床表现并发症并发症n肝性脑病肝性脑病 为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因n感染感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道感染途径：呼吸道自发性腹膜炎自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减42临床表现并发症并发症 肝肾综合症肝肾综合症（功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低

12、钠血症氮质血症、稀释性低钠血症43临床表现并发症并发症 原发性肝癌原发性肝癌 短期内肝迅速大短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或持续性肝区疼痛或 腹水呈血性腹水呈血性 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠低钠：摄入不足、摄入不足、利尿、放腹水。利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。考虑考虑44心理、社会评估心理、社会评估 麻痹大意，延误病情麻痹大意，延误病情 多见于早期多见于早期患者患者 消极、悲观情绪消极、悲观情绪多见于失代偿期多见于失代偿期患者患者45辅助检查辅助检查 （1 1）血常规：全

13、血细胞减少）血常规：全血细胞减少 （2 2）肝功能：失代偿期）肝功能：失代偿期ALTALT增高，球蛋白增高，球蛋白增高，白蛋白降低，增高，白蛋白降低，A/GA/G降低或倒置降低或倒置 （3 3）腹水检查）腹水检查:一般为漏出液一般为漏出液46（4 4）影像学检查）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。、腹水情况。（5 5）内镜检查：观察到食管）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。（6 6）免疫功能检查）免疫功能检查47X钡餐检查虫蚀样改变

14、钡餐检查虫蚀样改变48纤维胃镜检查纤维胃镜检查49腹腔镜检查腹腔镜检查5051 诊诊 断断 要要 点点1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感依依据据52治疗要点腹水治疗钠盐钠盐：氯化钠：氯化钠1.2g-2g/日日水水：1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿及诱发并发症，及诱发并发症，体重下降体重下降0.5kg/天天原原 则则：联合，小剂量开始，速度宜缓，：联合，小剂

15、量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快利尿剂量不宜过大，速度不宜过快53治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗3、放腹水、放腹水 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压，并发自，并发自发性腹膜炎发性腹膜炎放液量：放液量：初次小于初次小于3000ml/次次 以免诱发肝性脑病以免诱发肝性脑病54治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗4提高血浆渗透压：定期、小量、多次提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6.手术治疗：手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除术等 禁禁 忌忌：感染性或癌性腹

16、水：感染性或癌性腹水并发症：并发症：发热、感染、电解质紊乱发热、感染、电解质紊乱55常用护理诊断常用护理诊断1 1、营养失调：营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退低于机体需要量。与肝功能减退 引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2 2、体液过多体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引与门静脉高压、肝功能减退引 起的钠水潴留有关。起的钠水潴留有关。3 3、活动无耐力：活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。与肝功能减退和大量腹水有关。4 4、潜在并发症潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病：上消化道出血、肝性脑病56护理措施护理措施休息与活动休息与活动代偿期：代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：失代偿期：以卧床休息为主以卧床休息为主 57饮食护理饮食护理原则：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：能量来源：以碳水化合物为主。以碳水化合物为主。蛋白质：蛋