老病人的麻醉.ppt.ppt

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1、 神经元神经元神经递质活性神经递质活性脑血流脑血流 10%20%脑灌流脑灌流脑氧代谢脑氧代谢药物反应：麻醉药需要量减少。药物反应：麻醉药需要量减少。药物敏感性：对一般抑制药如安定更为敏感。药物敏感性：对一般抑制药如安定更为敏感。催眠镇静药剂量减低。催眠镇静药剂量减低。精神神经系统功能心肌收缩力 心脏的大小和重量CO 心律失常发生率,室上性和室性期前收缩静脉弹性静脉弹性 动脉硬化，动脉硬化，SVR升高。升高。顺应性顺应性容量相对不足容量相对不足 心血管系统对应激反应（HREF）的能力减弱。心脏代偿功能差。诱导起效时间心脏代偿功能差。诱导起效时间VA慢慢HA快快 胸廓肺泡回缩弹性胸廓肺泡回缩弹性

2、解剖和生理死腔解剖和生理死腔 肺泡气体交换面积肺泡气体交换面积 肺顺应性肺顺应性 肺活量（肺活量（VC）残余气量残余气量 FEV1 肺储备和气体交换功能下降肺储备和气体交换功能下降 老年性低氧血症，老年性低氧血症，PaO2下降，下降，75岁时下降至岁时下降至735mmHg。术后排痰困难。肺部并发症增多。术后排痰困难。肺部并发症增多。肝脏的改变肝脏的改变肝重量肝重量肝血流肝血流酶活性清除率解毒功能l白蛋白含量减少。白蛋白含量减少。l血浆结合型药物减少血浆结合型药物减少l游离型药物增加。游离型药物增加。l使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统药物消除速率减慢。半衰期延长。药物消除速率减慢。半衰期延

3、长。与蛋白结合的麻醉药物应减量。与蛋白结合的麻醉药物应减量。（五）肾脏的改变（五）肾脏的改变l功能性肾小球功能性肾小球l肾血流量肾血流量l肾小球滤过率肾小球滤过率l肾功能减退肾功能减退药物排泄减慢，血药浓度增加，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。药效增强，作用时间延长。其他其他v血容量下降血容量下降20%30%。v体内总水量和肌肉量减少、脂肪所占比例增加。体内总水量和肌肉量减少、脂肪所占比例增加。v脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长。作用时间延长，半衰期明显延长。v老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水

4、老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水 电解质失衡的发生率增加。电解质失衡的发生率增加。1、记忆减退，认知下降，运动障碍，感觉减退。、记忆减退，认知下降，运动障碍，感觉减退。2、精神障碍、精神障碍，抑郁症、老年痴呆和谵妄。，抑郁症、老年痴呆和谵妄。1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对对受体反应下降，窦房结自律性减退；受体反应下降，窦房结自律性减退；2、高血压、冠心病、充血性心衰以及房室传导、高血压、冠心病、充血性心衰以及房室传导 阻滞或其他心律失常。阻滞或其他心律失常。1、肺实质变厚，、肺实质变厚，PaO2下降，下降，V/Q不合，低氧血症；不

5、合，低氧血症；2、肺气肿、慢性阻塞性肺病（、肺气肿、慢性阻塞性肺病（POCD）；3、保护性气道反射减退，返流、误吸。、保护性气道反射减退，返流、误吸。1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留。、前列腺肥大、尿道失禁或潴留。3、肝硬化、维生素、肝硬化、维生素B12缺乏症。缺乏症。4、青光眼、视力减退、听力减退、耳聋。、青光眼、视力减退、听力减退、耳聋。5、糖尿病、甲状腺机能紊乱、骨质松疏；、糖尿病、甲状腺机能紊乱、骨质松疏；6、贫血、自身免疫性疾病；、贫血、自身免疫性疾病；7、老年是恶性肿瘤发病最危险因素。、老年是恶性肿

6、瘤发病最危险因素。l与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严重并发症发生率的重要因素。严重并发症发生率的重要因素。l年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响因素。响因素。高危（心源性死亡5%）ASA-明显血流动力学改变明显血流动力学改变,严重影响器官功能严重影响器官功能心肌梗死心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛不稳定型或严重心绞痛l重度房室传导阻滞重度房室传导阻滞l心脏病伴明显的室性心律失常心脏病伴明显的室性心律失常l室上性心律失常而室率不能控制室上性心律失常而室率不能控制中危（心源性死亡5%）ASA明显血流动力学改变明显

7、血流动力学改变,可能影响器官功能可能影响器官功能 轻度心绞痛轻度心绞痛 心肌梗死病史或心肌梗死病史或Q波异常波异常 代偿性心衰或有心衰史代偿性心衰或有心衰史 糖尿病（胰岛素依赖型）糖尿病（胰岛素依赖型）肾功能不全肾功能不全低危（心源性死亡1%）ASA-血流动力学改变轻微血流动力学改变轻微,不影响器官功能不影响器官功能1、高龄、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史、脑血管意外史6、不能控制的高血压、不能控制的高血压心功能可分为四级心功能可分

8、为四级纽约心脏病协会（纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法四级分类法l级 ，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等；l级 轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心 绞痛，但休息后感舒适；l级 即出现症状，但休息后尚感舒适；l级 时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活 动将会增加不适感。r级级 进行一般麻醉与手术进行一般麻醉与手术 安全性有保障，安全性有保障，r 级级 必须经术前准备与积极治疗必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善，使心功能获得改善，r级级 属高危病人属高危病人 麻醉和手术的危险性很大。麻醉和手术的危险性很大。询问病人的询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态日常

9、活动能力来估计其心脏功能状态（metabolic equivalent levels,METs)评估评估：优良评估：优良 7MET以上，中等以上，中等47MET；差差4MET以下，以下，1MET相当于相当于 男男40岁岁,70kg,静息状态下氧耗量静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min四、麻醉准备四、麻醉准备（一）（一）择期手术病人择期手术病人1 关于心血管用药关于心血管用药l抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。l控制血压在控制血压在180110mmHg以下。以下。2 维持水和电解质平衡维持水和电解质平衡l术前应注意补钾，维持血钾在术前应

10、注意补钾，维持血钾在3.5mmol/L 以上。以上。（二）（二）急症手术病人急症手术病人l进行心电图、血气和电解质检查。进行心电图、血气和电解质检查。l处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙常用去乙酰毛花甙C（西地兰）等，支持（西地兰）等，支持心功能。心功能。l纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。五、麻醉选择和应用五、麻醉选择和应用l没有研究表明麻醉选择可影响术后的发没有研究表明麻醉选择可影响术后的发病率和死亡率。病率和死亡率。（一）椎管内阻滞（一）椎管内阻滞1、全髋置换病人，有证明 曾发生过心肌梗死

11、的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术 再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下为2-8%。2、降低血栓形成和栓塞机会；3、对肺功能影响较小。l仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制 在在T10左右。左右。l用药量小。用药量小。l连续硬膜外阻滞分次小量。连续硬膜外阻滞分次小量。l70岁以上病人围术期应辅助吸氧。岁以上病人围术期应辅助吸氧。（二）全身麻醉（二）全身麻醉l病情严重病情严重l心功能储备差心功能储备差l手术复杂手术复杂l术中会引起显著的血流动力学不稳定术中会引起显著的血流动力学不稳定l预计手术时间冗长预计手术时间冗长（二）全身麻醉（二）全身麻醉主要原

12、则主要原则避免麻醉药引起心肌抑制避免麻醉药引起心肌抑制l诱导诱导：依托咪酯0.20.3mg/kg或丙泊酚1-1.5mg/kg对循环影响小。l肌松药肌松药：维库溴铵或顺式阿曲库铵心率无明显变化。l适量芬太尼25g/kg,或按需用艾司洛尔0.250.5mg/kg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。l维持维持可采用静吸复合麻醉，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。持续输注丙泊酚和瑞芬太尼既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。（三）全麻和硬膜外阻滞联合应用（三）全麻和硬膜外阻滞联合应用l减少全麻药用量。l减轻手术应激反应，高位硬膜外阻滞了心脏交感神经，不会发生反射

13、性冠状动脉收缩。l术毕清醒较早。存在一定问题：容易发生低血压。存在一定问题：容易发生低血压。有报道联合麻醉与全麻比较，围术期并发有报道联合麻醉与全麻比较，围术期并发症等无显著差异。症等无显著差异。（一）氧供（一）氧供/需平衡需平衡影响因素心动过速。心动过速。血压升高。血压升高。前后负荷升高。前后负荷升高。舒张压过低，冠状血流减少。舒张压过低，冠状血流减少。低碳酸血症。低碳酸血症。冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛。贫血和低氧血症。贫血和低氧血症。（一）维持氧供（一）维持氧供/需平衡需平衡措施防治心肌缺血防治心肌缺血l避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积,同时同时PaCO2不低于不低于30mmH

14、g。l维持血流动力学稳定，防止血压显著升高或降低。维持血流动力学稳定，防止血压显著升高或降低。l及时纠正水、电解质和酸碱紊乱。及时纠正水、电解质和酸碱紊乱。l避免输血、输液过多，以免加重心脏负荷。避免输血、输液过多，以免加重心脏负荷。（二）确保麻醉诱导和维持稳定（二）确保麻醉诱导和维持稳定l稳定全麻深度和切实有效的部位麻醉作用；稳定全麻深度和切实有效的部位麻醉作用；l镇痛和肌松完全，满足手术要求；镇痛和肌松完全，满足手术要求；l年轻人输液模式用于老年人时可出现肺水肿；年轻人输液模式用于老年人时可出现肺水肿；l及时应用多巴胺或去氧肾上腺素（直接作用于压力感及时应用多巴胺或去氧肾上腺素（直接作用于

15、压力感受器）。受器）。（三）加强监测和及时处理（三）加强监测和及时处理l常规常规ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及尿量。及尿量。lECG监测监测II和和V5导联较敏感地监测心肌缺血。导联较敏感地监测心肌缺血。l对全身情况较差和病情较重的病人，应用有创血压监测，对全身情况较差和病情较重的病人，应用有创血压监测，以便连续观察其变化。以便连续观察其变化。70岁以上岁以上50%可冠心病。可冠心病。l建议：建议：70岁以上最好应用有创血压监测。岁以上最好应用有创血压监测。l疑有左心功能不全病人，必要时可置入漂浮导管，测定疑有左心功能不全病人，必要时可置入漂浮导管，测定PCWP和心排血量，以便指导

16、心血管治疗。和心排血量，以便指导心血管治疗。七、麻醉和手术期间常见并发症处理七、麻醉和手术期间常见并发症处理（一）（一）低血压低血压失血，血容量绝对或相对不足；失血，血容量绝对或相对不足；全麻过深或麻醉药对心血管的抑制作用；全麻过深或麻醉药对心血管的抑制作用；心律失常；心律失常；体位改变；体位改变；缺氧和二氧化碳蓄积；缺氧和二氧化碳蓄积；椎管内麻醉阻滞平面过高；椎管内麻醉阻滞平面过高；心衰或心肌梗死等。心衰或心肌梗死等。（一）（一）低血压低血压原则上预防为主，针对原因加以纠正。原则上预防为主，针对原因加以纠正。l参照中心静脉压补足血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。参照中心静脉压补足血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。l由于外周血管阻力降低所引起（全麻药的血管扩张作用、脊麻），由于外周血管阻力降低所引起（全麻药的血管扩张作用、脊麻），可先适当补充血容量，然后应用可先适当补充血容量，然后应用肾上腺素受体激动药如去氧肾肾上腺素受体激动药如去氧肾上腺素上腺素0.1-0.2mg 静注。静注。l若同时伴有心率减慢可加用阿托品若同时伴有心率减慢可加用阿托品0.2-0.3mg静注或用静注麻黄静注或用