第九节感染性心内膜炎病人护理.ppt

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1、 感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，赘生物为大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，内含有大量微生物和少量炎性细胞。辨膜为最常受累的部位 病因及发病机制病因：链球菌和葡萄球菌为主；急性主要由金黄色葡萄球菌引起；亚急性草绿色链球菌最常见发病机制1、亚急性：多见（血流动力学因素；非细菌性血栓性心内膜炎病变；短暂性菌血症；细菌感染无菌性赘生物）2、急性 发病机制不很清楚 亚急性感染性心内膜炎(心血管内科)常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。青壮年患者较多。草绿色链球菌是该

2、病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入

3、血流，形发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。成反复慢性菌血症过程。感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。膜面等。亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移

4、性感染。灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。病理1、心内膜感染和局部扩散2、赘生物碎片脱落致栓塞3、血源性播散4、免疫系统激活1、发热：是感染性心内膜炎最常见的症状。亚急性者起病隐匿，可出现全身不适、乏力、食欲下降等中毒症状；急性者：出现突发高热、寒颤，突发心力衰竭。6、并发症：心力衰竭、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿2、心脏表现 固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。3、栓塞现象及血管病

5、损4、皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节，无压痛。5、并发症：心力衰竭、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿一、血培养一、血培养 阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：抗生素应用前，抗生素应用前，连续培养连续培养4-6次。次。每次抽血量每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培，同时作需氧及厌氧培养。养。培养时间要长，不少于三周。

6、培养时间要长，不少于三周。培养结果阳性，应作培养结果阳性，应作药敏试验。药敏试验。二、血象二、血象 有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。三、血沉增快三、血沉增快 四、尿常规四、尿常规 有蛋白尿及血尿，约有蛋白尿及血尿，约1/3晚期病人有肾功能晚期病人有肾功能不全。不全。五、超声心动图五、超声心动图 心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。心脏病的异常表现。早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。血培养阳性可确诊本病及其病原。若多

7、次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤，非细菌性心内膜炎进行鉴别。抗生素治疗:为主要的措施1、用药的原则:早期应用；充分用药、大剂量、长疗程；静脉用药为主；病原微生物不明时，急性者先用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素；己知致病菌时，应根据药敏试验结果选择抗生素。2、经验治疗方法3、己知臻敏微生物的治疗 常见护理诊断及医护合作性问题1、体温过高 与感染力有关2、营养失调：低于机体需要量 与感染所致的机体低谢率增高和食欲下降有关3、焦虑 与发热、疗程长或病情反复有关4、潜在并发症：栓塞 一般护理：休息与活动；饮食 病情观察：观察体温及皮肤粘膜；栓塞现象的观察 对症护

8、理：发热护理 用药护理：抗生素的使用，观察其效果 正确采集血培养标本：未经治疗的来急性病人应第一日隔1小时采血1次，共 3次，可重复进行；用过抗生素者停药2-7天后采血；本病的菌血症为持续性，不需要在发热时采血 心理护理 保健指导 心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，如它们发生炎症改变即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。心包炎是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液，

9、后者常引起心包缩窄。定义：是指心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理和化学等因素引起。病因：感染；非感染；病理 急性期：心包的脏层与壁层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞渗出，称纤维蛋白性心包炎；随后如渗出液体增加，则转为渗出性心包炎常为浆液蛋白性；积液一般在数周至数月内吸收，也可发生壁层和脏层的粘连、增厚及缩窄 病理生理：正常心包内的压力接近零或低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不会引起心包内压力升高，当浆液性心包炎积液迅速增高时出现心包填塞表现临床表现临床表现 症状：心前区疼痛为主要症状；呼吸困难是心包炎最突出的症状；其他：体征：1、纤维蛋白性心包炎：典型的是心包

10、摩擦音；2、渗出性心包炎：心尖博动减弱或消失，心脏扩大，心率快，心音低而遥远；3、急性心脏压塞：心脏舒张受限，使静脉压增高可产生颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢浮肿、奇脉等。辅助检查：辅助检查：1、血液检查；2、X线检查：积液量超过300毫升时，心影向两侧增大，心隔角变成锐角。超过1000毫升时，心影呈烧瓶状，并随体位而异。心脏搏动减弱或消失 3、ECG：干性心包炎时，各导联(avR除外)，ST段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。心包有渗液时，QRS波群呈低电压。4、超声心动图：显示心包腔内有液化暗区，为一准确、安全、简便的诊断方法。5、心包穿刺 治疗要点1、内科治疗：病因治疗；对症治

11、疗；2、手术治疗：心包切开引流术二、缩窄性心包炎定义：缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或心包所包围，使心窒舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征；缩窄性心包炎是某些心包疾病的最终结果，心包纤维化、钙化和增厚导致心包缩窄，压迫并限制心脏的舒张。最常引起心包缩窄的疾病是结核性、化脓性心包炎。该病的治疗主要是及时的外科手术，若病情延误导致心肌萎缩、心源性肝硬化和全身衰竭预后极差，因此，应及时诊断，尽早手术治疗。症状：起病缓慢，常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀懑 或疼痛；体征：颈静脉怒张、肝腹水、下肢水肿等，心尖博动减弱或消失，可触及奇脉，心浊音界正常或稍大。辅助检查1、X线检查2、ECG3、超声心动图 处理要点：早期使用手术治疗是有效的治疗方法 护理诊断1、疼痛：胸痛 与心包炎症有关2、气体交换受损 与肺或支气管受压、肺瘀血有关3、体温过高 与心包炎症有关4、焦虑5、活动无耐力1、一般护理：休息与活动；饮食；2、对症护理：镇痛、吸氧；3、病情观察：生命体征、意识、胸痛的性质及部位，呼吸困难的程度，有无心包摩擦音和心脏压塞的表现；4、用药护理：注意用药的效果及药物的副作用 心包穿刺术后的配合和护理5、健康指导：心包炎的病人，抵抗力低注意防寒保暖，勿受凉，应充分休息，加强营养，定期随访。对缩窄性心包炎患者应讲明早期手术的重要性。