第九章慢性肺心病.ppt

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1、2024-4-281慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）第九章第九章2024-4-282讲授目的和要求讲授目的和要求n掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）肺、心功掌握慢性肺源性心脏病（慢性肺心病）肺、心功能代偿期及能代偿期及肺、心功能肺、心功能失代偿期失代偿期临床表现特点临床表现特点、诊断方法诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功心功能不全的处理要点能不全的处理要点n了解慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制n了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病了解本病是以

2、肺功能不全为基本矛盾的全身性病变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施变，病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施2024-4-283概述概述病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断治疗治疗并发症并发症预后预后讲授主要内容讲授主要内容2024-4-284一、概述一、概述概念：肺源性心脏病概念：肺源性心脏病(corcor pulmonalepulmonale)n是指由是指由支气管支气管-肺组织肺组织、胸廓胸廓或或肺血管病变肺血管病变 肺肺血管阻力增加，产生肺动脉高压血管阻力增加，产生肺动脉高压 继而右心室继而右心室结构或（和）功能改变的

3、疾病结构或（和）功能改变的疾病n根据起病缓急和病程长短，可分为根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性急性和慢性肺心病两类，临床上以慢性肺心病多见肺心病两类，临床上以慢性肺心病多见n急性肺心病常见于急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞2024-4-285一、概述一、概述概念：慢性肺源性心脏病概念：慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病简称慢性肺心病n是由于是由于肺组织、肺血管肺组织、肺血管或或胸廓胸廓的慢性病变引起的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常肺组织结构和（或）功能异常n产生的肺血管阻力增加，肺动脉高压产生的肺血管阻力增加，肺动脉高压n使右心室扩张或（和）肥厚使右心室扩张或（和

4、）肥厚n伴或不伴右心功能衰竭的心脏病伴或不伴右心功能衰竭的心脏病n并排除先心病和左心疾病引起者并排除先心病和左心疾病引起者2024-4-286一、概述一、概述流行病学流行病学v 肺心病是呼吸系统的常见病、多发病，严重威胁着人民肺心病是呼吸系统的常见病、多发病，严重威胁着人民的健康。我国肺心病的健康。我国肺心病1515岁患病率岁患病率6.76.7v 地区差异地区差异：北方：北方 南方，南方，寒冷地区、高原地区、潮湿地区寒冷地区、高原地区、潮湿地区患病率高患病率高v 城市差异城市差异：农村：农村 城市城市v 年龄差异年龄差异：454545岁，发病率较高岁，发病率较高v 吸烟吸烟：吸烟量越多，时间越

5、长，患病率越高：吸烟量越多，时间越长，患病率越高v 冬、春季节和气候骤变时，易急性发作冬、春季节和气候骤变时，易急性发作2024-4-287按原发疾病部位不同分三类按原发疾病部位不同分三类支气管支气管-肺疾病肺疾病 以以COPD最常见，约占最常见，约占80%-90%其次为其次为支气管哮喘、支气管扩张支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结、重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化及各种原因引核、尘肺、特发性肺间质纤维化及各种原因引起的肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎等起的肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎等 二、病因二、病因2024-4-288胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病少见，严重脊椎后凸、侧凸

6、，脊椎结核、类风湿、胸膜少见，严重脊椎后凸、侧凸，脊椎结核、类风湿、胸膜粘连及胸廓成形术造成胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉病粘连及胸廓成形术造成胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉病变如脊髓灰质炎变如脊髓灰质炎均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管变形，导致肺功均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管变形，导致肺功能受损，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或能受损，气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化，缺氧，肺血管收缩狭窄，阻力升高，肺动脉高纤维化，缺氧，肺血管收缩狭窄，阻力升高，肺动脉高压，肺心病压，肺心病二、病因二、病因2024-4-289二、病因二、病因肺血管疾病肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高

7、压慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺小动脉炎，累，肺小动脉炎，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原发性肺动脉及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原发性肺动脉高压高压 均可导致均可导致肺动脉狭窄、阻塞肺动脉狭窄、阻塞肺动脉高压和肺动脉高压和右心室负荷增重，发展为慢性肺心病右心室负荷增重，发展为慢性肺心病 2024-4-2810其他其他n原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症等均可产生低氧血症n引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病性肺心病二、病因二、病因2024-4

8、-2811 肺动脉高压形成肺动脉高压形成 心脏负荷增加，心肌受损心脏负荷增加，心肌受损 多脏器损害多脏器损害 三、发病机制三、发病机制2024-4-2812肺动脉高压肺动脉高压（pulmonary hypertensionpulmonary hypertension，PHPH）标准标准n肺动脉高压肺动脉高压：海平面、静息状态下，右心导管测：海平面、静息状态下，右心导管测量肺量肺A A平均压平均压25mmHg25mmHg，或者运动状态下，或者运动状态下30mmHg30mmHgn根据静息肺根据静息肺A A平均压水平分为平均压水平分为“轻轻”（26-35mmHg26-35mmHg）“中中”（36-4

9、5mmHg36-45mmHg）“重重”（45mmHg45mmHg）三度）三度n超声心动图拟诊肺动脉高压标准为肺动脉收缩压超声心动图拟诊肺动脉高压标准为肺动脉收缩压40mmHg40mmHg2024-4-2813三、发病机制三、发病机制肺动脉高压的形成：肺动脉高压的形成：是一个长期而复杂的过程是一个长期而复杂的过程肺动脉高压形成的功能因素肺动脉高压形成的功能因素缺氧、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调等综合因素作用缺氧、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调等综合因素作用引起肺小动脉收缩、红细胞增多、血液粘度增加等，引起肺小动脉收缩、红细胞增多、血液粘度增加等，使循环阻力增加使循环阻力增加肺动脉高压形成的病理解剖因素

10、肺动脉高压形成的病理解剖因素肺血管内膜炎、小动脉肌层增厚、管壁硬化、血栓形成肺血管内膜炎、小动脉肌层增厚、管壁硬化、血栓形成及肺毛细血管床的大面积减少，导致循环压力增高及肺毛细血管床的大面积减少，导致循环压力增高2024-4-2814血液粘稠度增加及血容量增多血液粘稠度增加及血容量增多n慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加度增加n缺氧使肾素缺氧使肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性增醛固酮系统活性增强，加重水钠潴留，血容量增加，心脏负荷强，加重水钠潴留，血容量增加，心脏负荷随之增加随之增加2024-4-2815心脏负荷增加，心肌受损心脏负荷增

11、加，心肌受损n肺动脉高压使肺动脉高压使右心负荷增加右心负荷增加，日久则，日久则右心室肥大右心室肥大，右，右心排血量下降心排血量下降n慢性缺氧、细菌毒素、酸碱失衡、电解质紊乱等，直慢性缺氧、细菌毒素、酸碱失衡、电解质紊乱等，直接使接使心肌产生缺氧性、中毒性损害心肌产生缺氧性、中毒性损害n肺心病早期尚能代偿肺心病早期尚能代偿n晚期特别是在急性加重期右心功能失代偿，心室扩张，晚期特别是在急性加重期右心功能失代偿，心室扩张，发生右心衰竭发生右心衰竭三、发病机制三、发病机制2024-4-2816多脏器损害多脏器损害 肺心病引起多脏器损害与缺氧及二氧化碳潴留、肺心病引起多脏器损害与缺氧及二氧化碳潴留、酸碱

12、失衡及电解质紊乱、低灌注、感染性休克、酸碱失衡及电解质紊乱、低灌注、感染性休克、多种因子损害内皮细胞等因素有关多种因子损害内皮细胞等因素有关 如合并如合并肾功能不全肾功能不全、肝功能不全肝功能不全、消化性溃疡消化性溃疡、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血等等 三、发病机制三、发病机制2024-4-2817发展缓慢发展缓慢原有肺、胸疾病的症状体征外原有肺、胸疾病的症状体征外逐步出现逐步出现肺心功能衰竭肺心功能衰竭以及以及其它器官功能损其它器官功能损害害的征象的征象临床依据病情将其分为临床依据病情将其分为肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期和和肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期但有时其界限不明显但有时

13、其界限不明显四、临床表现四、临床表现2024-4-2818肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期症状症状 咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降乏力、劳动耐力下降急性感染加重，少有胸痛、咯血急性感染加重，少有胸痛、咯血四、四、临床表现临床表现2024-4-2819四、四、临床表现临床表现肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期体征体征 不同程度发绀、肺气肿体征，偶有干、湿性罗音不同程度发绀、肺气肿体征，偶有干、湿性罗音 心音遥远，心音遥远，P2A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚或剑突下心脏搏

14、动增强，提示右心室肥厚 部分患者因肺气肿使胸内压增加，阻碍胸腔静脉部分患者因肺气肿使胸内压增加，阻碍胸腔静脉回流，可有颈静脉充盈，此期的肝界下移是膈肌回流，可有颈静脉充盈，此期的肝界下移是膈肌的下降所至，而不是肝淤血肿大的下降所至，而不是肝淤血肿大2024-4-2820肺、心肺、心功能失代偿期功能失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭 肺心病多发生肺心病多发生型呼吸衰竭型呼吸衰竭 症状症状 呼吸困难加重，夜间为甚呼吸困难加重，夜间为甚常有头痛失眠、食欲下降常有头痛失眠、食欲下降但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、精神恍惚、但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、精神恍惚、谵妄等表现谵妄等表现 四、临床表现四、临床表现202

15、4-4-2821四、临床表现四、临床表现呼吸衰竭呼吸衰竭体征体征 n明显紫绀明显紫绀n球结膜充血水肿球结膜充血水肿，严重时出现视网膜血管扩张、，严重时出现视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现视乳头水肿等颅内压升高的表现n腱反射减弱或消失，出现病理反射腱反射减弱或消失，出现病理反射n因高碳酸血症可出现周围血管扩张等表现，如因高碳酸血症可出现周围血管扩张等表现，如皮肤潮红、多汗皮肤潮红、多汗2024-4-2822右心衰竭右心衰竭 体循环淤血表现体循环淤血表现 症状症状 气促更明显，心悸，食欲不振，恶心呕吐等气促更明显，心悸，食欲不振，恶心呕吐等 体征体征紫绀更明显紫绀更明显颈静脉怒张颈静脉

16、怒张心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音甚至出现舒张期杂音肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性下肢水肿，重者可有腹水，少数患者可出现肺水肿及全心下肢水肿，重者可有腹水，少数患者可出现肺水肿及全心衰体征衰体征四、临床表现四、临床表现2024-4-2823四、临床表现四、临床表现右心衰竭右心衰竭 其他其他 n肺心病急性发作期病情变化快，发生呼吸衰竭时，容易肺心病急性发作期病情变化快，发生呼吸衰竭时，容易并发并发酸碱失衡酸碱失衡、电解质紊乱电解质紊乱、消化道出血消化道出血、甚至出现、甚至出现肺肺性脑病性脑病n由于肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及的由于肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及的疾病，因此部分病人出现疾病，因此部分病人出现肝肾功能不全肝肾功能不全、肾上腺皮质功肾上腺皮质功能减退能减退、弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）等，最终可出现等，最终可出现多脏多脏器功能衰竭综合征（器功能衰竭综合征（MODSMODS），），直接威胁病人生命直接威胁病人生命2024