新农合病历审核要点.ppt

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1、新农合病历审核 v收治情况v合理检查v合理治疗v合理用药v合理收费收治情况v降低住院标准：即夸大病情，诱导无住院指征的参合人员住院，包括以下几种情况：v1.未经门（急）诊收治、未建立门（急）诊病历而直接办理住院；v2.门（急）诊检查结果不能支持住院而收住院；v3.入院72小时无与入院诊断疾病相关且显示阳性的检查诊断结果；v4.住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关的检查治疗记录；v5.慢性病稳定期、特殊病种门诊医疗期非急性发作而收入院的；v6.以门诊治疗（如针灸、推拿按摩、牵引及其它康复治疗等）为主要治疗手段而收入院的。合理检查v过度检查v重复检查v检查缺失过度检查v套餐式检查：无指征地全方

2、位检查，检查与本次疾病无关，如乙肝五项、输血前三项、腹部彩超等，不支持体检。v检查是否符合诊疗常规：每2小时测血糖，并无相关病程记录。重复检查v检查是否符合诊疗常规：单病种管理、临床路径管理。如：脑出血患者无病情变化频繁查头CT。v同一检查项目不必要地重复进行：如糖化血红蛋白。检查缺失v诊断治疗必须的检查项目缺失或不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加合理用药v临床用药v药品管理v出院带药v抗生素使用临床用药v药品适应症与临床诊断不符合或无关：如营养药滥用：脂肪乳、水溶性维生素等；v除农合目录药品限制外，还有药品说明书v不必要的联合用药或用药品种过多：如同时应用5种神经营养药、活血化瘀药同时静

3、点并口服、脑梗死患者尿激酶溶栓后马上应用低分子肝素等v不必要延长用药时间：如：奥扎格雷、肌氨肽苷等超说明书用药等。v无指征增加药品剂量：如尼莫地平药品管理v自费药、贵重药无指征应用：贵重药品应用不应成为常规，治疗指南是重要依据，并不代表提及的药品要全部应用v未填写新农合目录外用药知情同意书出院带药v品种与病情不符v带药量超过规定：普通处方3天量，慢性病、老年病或特殊情况延长至7天抗菌素使用v未分级使用抗菌素v无指征联合应用抗菌素v无指征预防应用抗菌素v超剂量应用抗菌素抗菌素分级v非限制使用：一般对轻度与局部感染患者应首先选用v限制使用：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药

4、物敏感时，可选用v特殊使用：特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。联合应用抗菌素指征v原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。v单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。v单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。v需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。预防应用抗菌素v用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。v预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。v患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解

5、者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。v通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌素应用权限v临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；v患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；v患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。v紧急情

6、况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。合理治疗v提供疾病不必要的治疗手段：如监护：病情平稳、无任何记录v提供不必要的高值耗材v错误地提供服务：脑出血手术指征过宽：v对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确、幕上脑叶血肿30m且血肿距脑表面在1cm以内者，可行标准开颅血肿清除术 v 微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究 v极早期开颅术由于再出血的风险增加可能对患者有害 发现违规行为的方法技巧重点看一致性v1.第一诊断与主诉是否一致v2.主诉、现病史是否一致v3.体征与病史是否一致v4.病情变化是否符合规律v5.治疗与病情是否一致v看到出院诊断大致判断检查治疗v结合现病史、查体判断住院标准v看医嘱改动同时看病程记录v结合收费汇总看医嘱审核单的填写v写清违规项目v理由充分：如体温正常、血常规正常、无感染征象，无指征应用抗菌素。