急性瘫痪的诊断与鉴别诊断.ppt

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1、1n随意运动发生麻痹时，随意运动发生麻痹时，首先应确定是否瘫痪首先应确定是否瘫痪。因为某些疾。因为某些疾病，例如关节炎或肢体局部问题，肢体因疼痛不敢动，也病，例如关节炎或肢体局部问题，肢体因疼痛不敢动，也产生运动受限，实际上这不属于瘫痪。所以首先应明确是产生运动受限，实际上这不属于瘫痪。所以首先应明确是否为瘫痪，否为瘫痪，其次再确定属于哪一类的瘫痪。其次再确定属于哪一类的瘫痪。2是指肌肉活动能力的减低或丧失而言。是是指肌肉活动能力的减低或丧失而言。是神经系统常见的症候之一。神经系统常见的症候之一。随意运动随意运动：指意识支配下的主动运动。：指意识支配下的主动运动。随意运动是在大脑皮质运动区的直

2、接管理下，在随意运动是在大脑皮质运动区的直接管理下，在锥体外系和小脑的调节下，由锥体束司理，经过上锥体外系和小脑的调节下，由锥体束司理，经过上下二级运动神经元而完成的。下二级运动神经元而完成的。随意运动障碍不都是瘫痪随意运动障碍不都是瘫痪，如木僵、震颤麻痹，如木僵、震颤麻痹就不是瘫痪。就不是瘫痪。345上运动神经元上运动神经元(I)起自中央前回运动区、运动前区起自中央前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体及旁小叶皮质的大锥体(Betz)细胞细胞轴突组成轴突组成皮皮质脊髓束质脊髓束与与皮质延髓束皮质延髓束(锥体束锥体束)下行下行内囊膝部及内囊膝部及后肢的前后肢的前2/3=皮质延髓束皮质延髓束在

3、在脑干不同平面上脑干不同平面上交叉交叉并分别终止于并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核(II)6=皮质脊髓束皮质脊髓束再经大脑脚底中再经大脑脚底中3/5、脑桥基底部、脑桥基底部、延髓锥体延髓锥体(在锥体交叉大部分神经纤维在锥体交叉大部分神经纤维交叉交叉至对至对侧，形成侧，形成皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形；小部分纤维不交叉，形成成皮质脊髓前束皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧，在各平面上交叉至对侧)陆陆续终止于续终止于脊髓前角细胞脊髓前角细胞(II)支配效应器运动。支配效应器运动。7上运动神经元上运动神经元(I)起自中央起自中央前回运动区、运

4、动前区及旁小前回运动区、运动前区及旁小叶皮质的大锥体叶皮质的大锥体(Betz)细胞细胞轴突组成皮质脊髓束与皮质延轴突组成皮质脊髓束与皮质延髓束髓束(锥体束锥体束)下行下行内囊膝部内囊膝部及后肢的前及后肢的前2/3=皮质延髓束在脑干不同皮质延髓束在脑干不同平面上交叉并分别终止于中脑、平面上交叉并分别终止于中脑、脑桥和延髓的脑神经运动核脑桥和延髓的脑神经运动核(II)=皮质脊髓束再经大脑脚皮质脊髓束再经大脑脚底中底中3/5、脑桥基底部、延髓锥、脑桥基底部、延髓锥体体(在锥体交叉大部分神经纤维在锥体交叉大部分神经纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束；小部分纤维不交叉，形成束；小

5、部分纤维不交叉，形成皮质脊髓前束，在各平面上交皮质脊髓前束，在各平面上交叉至对侧叉至对侧)陆续终止于脊髓前陆续终止于脊髓前角细胞角细胞(II)支配效应器运动。支配效应器运动。8锥体系锥体系 n由于肢体肌、下部面肌和舌肌仅接受对侧锥由于肢体肌、下部面肌和舌肌仅接受对侧锥体束支配，体束支配，锥体束损害锥体束损害导致导致对侧对侧肢体瘫、中枢性肢体瘫、中枢性面瘫（眼裂以下）和舌瘫。面瘫（眼裂以下）和舌瘫。n眼肌，面上部肌肉（额肌、眼轮匝肌、皱眉眼肌，面上部肌肉（额肌、眼轮匝肌、皱眉肌），咀嚼肌，咽喉声带肌，颈肌和躯干肌等接肌），咀嚼肌，咽喉声带肌，颈肌和躯干肌等接受受双侧锥体束支配双侧锥体束支配，一侧

6、锥体束损害不出现瘫痪。，一侧锥体束损害不出现瘫痪。10基底节主要有两条与大脑皮质相关的神经环路。基底节主要有两条与大脑皮质相关的神经环路。(1)大脑皮质大脑皮质-纹状体纹状体-GPi-SNr复合体复合体-丘脑丘脑-皮皮质环路质环路 (直接通路直接通路)(2)大脑皮质大脑皮质-纹状体纹状体-GPe-丘脑底核丘脑底核-GPi-SNr复合体复合体-丘脑丘脑-皮质环路皮质环路 (间接通路间接通路)11 解剖与生理解剖与生理 纹状体纹状体尾状核尾状核豆状核豆状核苍白球苍白球壳核壳核新纹状体新纹状体旧纹状体旧纹状体病变时肌张力降低病变时肌张力降低运动过多运动过多病变时肌张力增高病变时肌张力增高运动减少运动

7、减少12 环路受损处环路受损处 运动障碍运动障碍1、间接通路过度激活、间接通路过度激活 运动不能，肌强直运动不能，肌强直2、间接通路过度抑制、间接通路过度抑制 舞蹈病，偏侧投掷症舞蹈病，偏侧投掷症3、直接通路过度激活、直接通路过度激活 肌张力障碍、手足徐动症、肌张力障碍、手足徐动症、抽动抽动 4、直接通路过度抑制、直接通路过度抑制 运动迟缓运动迟缓 131、运动减少，如帕金森病。、运动减少，如帕金森病。2、运动过多，如舞蹈病、震颤、肌张力障碍、投掷症、运动过多，如舞蹈病、震颤、肌张力障碍、投掷症、抽动、肌阵挛、静坐不能等。抽动、肌阵挛、静坐不能等。3、混合性运动障碍，如共济失调、步态障碍、面肌

8、痉挛、混合性运动障碍，如共济失调、步态障碍、面肌痉挛、僵人综合征等。僵人综合征等。锥体外系统的疾病又称为运动障碍病锥体外系统的疾病又称为运动障碍病(Movement Disorders)14锥体外系损伤锥体外系损伤后主要表现后主要表现为为肌张力变肌张力变化化和和不自主运动不自主运动两大类症状。两大类症状。苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高，苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高，如帕金森病；如帕金森病；尾状核和壳核病变多表现为运动增多和肌张力减低，尾状核和壳核病变多表现为运动增多和肌张力减低，如舞蹈病；如舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。1

9、5小脑小脑的主要功能是的主要功能是维持躯体平衡维持躯体平衡、调节调节肌张力及协调随意运动肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要表现为小脑受损后主要表现为共济失调共济失调和和平衡平衡障碍障碍两大类症状。两大类症状。1617n瘫痪按损伤瘫痪按损伤解剖部位解剖部位分为：分为：特点：特点：瘫痪肌的瘫痪肌的肌张力增高肌张力增高腱反射亢进腱反射亢进病理反射阳性病理反射阳性瘫痪肌无萎缩瘫痪肌无萎缩电检查无变性反应电检查无变性反应又称又称上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪；痉挛性瘫痪；痉挛性瘫痪；硬瘫。硬瘫。中枢性瘫痪中枢性瘫痪18周围性瘫痪周围性瘫痪又称又称下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪；弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪

10、；软瘫。软瘫。如格林巴利综合征、小儿麻痹。如格林巴利综合征、小儿麻痹。特点：特点：瘫痪肌的瘫痪肌的肌张力下降肌张力下降腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失瘫痪肌出现瘫痪肌出现肌肉萎缩肌肉萎缩电兴奋性检查电兴奋性检查有变性反有变性反应应19上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 损害部位损害部位 皮质运动区皮质运动区或或锥体束锥体束 颅神经运动核颅神经运动核及其纤维及其纤维脊髓前角细胞脊髓前角细胞或背神经或背神经 瘫痪范围瘫痪范围 常较广泛常较广泛 常较局限常较局限 肌张力肌张力 腱反射腱反射 亢进亢进 减弱或消炎减弱或消炎 病理反射病理反射 有有 无无肌萎缩肌萎缩 早期无，晚期为废用早期无，晚期为废用

11、性性 早期即有早期即有 电变性反应电变性反应()()20按瘫痪的原因按瘫痪的原因 1、神经源性瘫痪、神经源性瘫痪 2、肌肉源性瘫痪、肌肉源性瘫痪 3、神经肌肉接点性瘫痪、神经肌肉接点性瘫痪 21按瘫痪的程度按瘫痪的程度 1、完全性瘫痪、完全性瘫痪 2、不完全性瘫痪、不完全性瘫痪 临床上使用临床上使用05级分级法级分级法 0级级完全瘫痪。完全瘫痪。1级级肌肉可收缩，但不能产生动作。肌肉可收缩，但不能产生动作。2级级肢体能在床面上移动，但不能抬起。肢体能在床面上移动，但不能抬起。3级级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力。肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力。4级级能做抗阻力的动作，但较正

12、常为差。能做抗阻力的动作，但较正常为差。5级级正常肌力。正常肌力。22按瘫痪时的肌张力状态按瘫痪时的肌张力状态 1、驰缓性瘫痪 2、痉挛性瘫痪 按瘫痪的分布按瘫痪的分布 1、偏瘫(包括交叉性偏瘫)2、截瘫 3、四肢瘫 4、单瘫23按运动传导通路上不同部位的病变按运动传导通路上不同部位的病变1、上运动神经元性瘫痪 2、下运动神经元性瘫痪 24一侧上下肢的运动障碍叫做一侧上下肢的运动障碍叫做偏瘫偏瘫，是瘫，是瘫痪中最常见的一种症状。痪中最常见的一种症状。偏瘫病变定位诊断偏瘫病变定位诊断 1、皮质与皮质下性偏瘫 2、内囊性偏瘫 3、脑干性偏瘫 4、脊髓性偏瘫25偏瘫的病因偏瘫的病因脑血管疾病 脑血管

13、疾病以外的原因 反复发作性偏瘫 癔症性偏瘫26一般所谓的截瘫多指两下肢瘫痪。广义上两上肢瘫或两下肢瘫都叫做截瘫，两上肢瘫痪称颈性截瘫。(一一)上运动神经元性驰缓性截瘫上运动神经元性驰缓性截瘫1、表现：两下肢完全性瘫痪，肌张力下降，腱反射消失，可有Babinski氏征。2、原因：(1)外伤(2)急性横贯性脊髓炎(3)脊髓血管病变 27(二二)痉挛性截瘫痉挛性截瘫1、特征：腱反射亢进，肌张力上升。出现两侧病理反射。多数伴有括约肌障碍，甚至尿潴留。病理障碍极为常见。2、原因：(1)外伤 (2)血管病变 (3)癔症性截瘫 28双侧上下肢的瘫痪叫四肢瘫。双侧上下肢的瘫痪叫四肢瘫。病因：病因：(一一)双侧

14、大脑或脑干病变所致双侧大脑或脑干病变所致 (二二)颈髓病变所致颈髓病变所致 (三三)周围神经病变所致周围神经病变所致 (四四)肌肉病变所致肌肉病变所致（29四肢中的一肢出现瘫痪者为四肢中的一肢出现瘫痪者为单瘫单瘫。单瘫可由周围神经病变及中枢神经病变引起，单瘫可由周围神经病变及中枢神经病变引起，分四种类型：分四种类型：(一一)周围神经病变周围神经病变(神经丛或神经根神经丛或神经根)所致所致 (二二)脊髓病变所致的症候脊髓病变所致的症候 (三三)大脑病变所致大脑病变所致 (四四)癔症性单瘫癔症性单瘫3031肌肉病变:肌萎缩不按神经分布肌萎缩不按神经分布，多为近端型，多为近端型(骨盆带、肩胛骨盆带、

15、肩胛带带)对称性肌萎缩对称性肌萎缩，少数为远端型；伴肌无力，无感觉障，少数为远端型；伴肌无力，无感觉障碍和肌束震颤。碍和肌束震颤。血清肌酶血清肌酶如肌酸磷酸激酶（如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。）等不同程度增高。肌电图肌电图呈肌源性损害。肌活检可见病肌的肌纤维肿胀破呈肌源性损害。肌活检可见病肌的肌纤维肿胀破坏，横纹消失，纤维坏死、炎症细胞浸润等。坏，横纹消失，纤维坏死、炎症细胞浸润等。常见于进行性肌营养不良症、肌炎等。常见于进行性肌营养不良症、肌炎等。32周围神经病变：周围神经病变：瘫痪分布瘫痪分布与周围神经支配区一致与周围神经支配区一致，可伴相应区，可伴相应区域域感觉障碍感觉障碍，如桡

16、神经受损导致伸腕、伸指及拇，如桡神经受损导致伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉指肌瘫痪，手背部拇指和第一、二掌骨间隙感觉缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端缺失；多发性神经病出现对称性四肢远端弛缓性弛缓性瘫痪瘫痪，伴，伴肌萎缩肌萎缩、手套袜子形感觉障碍及皮肤、手套袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。营养障碍等。瘫痪的定位诊断（二）33瘫痪的定位诊断（三）神经丛病变：神经丛病变：引起引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍经功能障碍，如臂丛上从损伤引起三角肌、肱，如臂丛上从损伤引起三角肌、肱二头肌、肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受二头肌、肱肌和肱桡肌瘫痪，手部小肌肉不受累，三角区、手及前臂桡侧感觉障碍。累，三角区、手及前臂桡侧感觉障碍。34前根病变：前根病变：呈呈节段性节段性分布分布弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪，多见于髓外肿瘤压，多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根常同时受累，可伴可伴根痛根痛和和节段性感觉障碍节段性感觉障碍。35前角细胞病变：前角细胞病变：瘫痪呈节段性分布瘫痪呈节