围手术期镇痛现状与思考.ppt

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1、n 什么是痛？n 麻醉医师怎样看待疼痛？n 术前是否需要镇痛？n 术中镇痛是否足够？n 术后镇痛的必要性n 目前的术后镇痛状况n 术后镇痛思考1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生 命保护功能2、大多 数疾病都具有疼痛症 状，但个体差异很大3、伴随疼 痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等1、疼痛诊疗学第一版 谭冠先主编2、IASP,国际疼痛研究协会定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。n 疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征n 国内很多医院已经开始倡导无痛医院NOCICEPTIVE PAIN：Nociceptive pain is typic

2、ally acute pain caused by damage to tissue including muscle,bone,skin,or organs.The pain you feel when you sprain your ankle or have a dental procedure is typically nociceptive pain,and it typically improves with healing.手术后疼痛（postsurgical pain，PP）：是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛

3、成人手术后疼痛处理专家共识(2008)外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛u 围手术期镇痛不仅仅指手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。u 预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是

4、单纯在切皮之前。）u 多模式镇痛(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化u 预防性镇痛（Preventive Analgesia）：术前使用镇痛药物 是否需要 增高痛阈？u 术中镇痛是否足够?u 麻醉的核心是镇痛吗？u 术中镇痛不全导致的问题尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是20032003年的调查显示年的调查显示39%39%的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，的患者仍然经受重

5、度或极重度的术后疼痛，而而19951995年只有年只有31%31%。1Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83(5):1090-1094.2Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.2003;97(2):534-540.极重度极重度重度重度中度中度轻度轻度1995120032极重度极重度重度重度中度中度轻度轻度19%49%23%8%47%21%18%13%接受双乳切除手术的好莱坞女星安吉丽娜朱莉(Angelina Jolie)，康复不久再次进行乳房重建手术，有消息指因重建手术引致并发症，导致她常感疲劳和术后疼痛。Pain exp

6、erienceTime since surgery 1 yr(n=125)Time since surgery 25 yr(n=125)Any pain101(80%)105(84%)Worst pain experiencedSlight pain19(19%)8(8%)Moderate pain44(44%)53(51%)Severe pain16(16%)28(27%)Extreme pain22(22%)16(15%)Pain Experience of Patients with Surgery Within the Last Year and Longer Than One Yea

7、r Presence of Pain and Most Intense Pain Experienced VariableAny painSlight painModerate painSevere painExtreme painTotal82%13%47%21%18%Inpatient86%10%43%24%23%Outpatient79%17%52%18%14%Pain before dischargeTotal58%14%43%23%21%Inpatient73%12%40%23%25%Outpatient43%18%47%22%14%Pain after dischargeTotal

8、75%20%52%21%8%Inpatient78%19%52%22%7%Outpatient71%20%52%19%9%Percentages for individual pain levels are based on the number of patients experiencing any pain.Total patients=250,inpatients=129,outpatients=121.a Overall pain experienced in the period after surgery until 2 wk after discharge.Overall pa

9、ina 中国人遭受疼痛折磨的状况中国人遭受疼痛折磨的状况:传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医（恐惧：诊断、治疗）经济条件（忍痛治病）医疗条件(无痛技术、人力、物力）医务人员认知度(所有疼痛均无益无论是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗)医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？v混淆术中病人的镇静状况和疼痛v认为疼痛是理所当然的事情v将疼痛视为短期症状，无严重后果v学着对病人的疼痛和焦虑视而不见v期望病人能够忍受疼痛，容易合作q我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平q2000年 我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家q在美国的药房里卖镇痛药最多，非处方药很多

10、；在中国的药房里卖抗生素的最多心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。成人手术后疼痛处理专家共识(2008)满足病人生活质量需要：“全程无痛”；适应日间手术“短、平、快”的节奏：适应快通道手术：65%（USA 2000）71%（USA 2001）75%(USA 2003)；10th World Congress on Pain,Aug.17-22,2002,San Diego,USA根据给药途径不同分为:u口服给药u皮肤粘膜给药u肌肉注射给药u静脉

11、给药u局部浸润u外周神经阻滞u硬脊膜外腔给药 给药途径：1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药；3.皮下（PCA）：通道接在皮下给药。PCA所使用的药物：1.阿片类药物：吗啡、芬太尼、布托啡诺等；2.局麻药：布比卡因、利多卡因等；3.阿片类药物局麻药类药物混合使用。病人自控镇痛术（PCA）n阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、立左辛以及最近的氢吗啡酮等酒石酸布托啡诺注射液(Butorphanol Tartrate)-诺扬：激动K-阿片肽受体，对受体则具激动和拮抗双重作用nNSAIDs类：帕瑞昔布钠(Dynastat,Parecoxib

12、)-特耐:非甾体抗炎药,选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂氟比洛芬酯(Flurbiprofen)-凯纷:脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂n钙通道阻滞剂：加巴喷丁，普瑞巴林n2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定nNMDA受体拮抗剂：氯胺酮，右美沙芬n局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因n其他：注射用盐酸曲马多(Tramadol Hydrochloride):非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对和受体的亲和力仅为受体的1/25n术后镇痛的工作量比较大，工作人员少n镇痛方式还不是很充分n没有很好地评估效果n没有很好地管理n没有与病房医

13、生、护士形成团队n很多静脉、硬膜外镇痛没有给予负荷量n随着目前大型医院的全麻比例的提升，硬膜外术后镇痛的比例下降。但国内外的麻醉医师觉得有加强硬膜外术后镇痛的必要，主要是因为硬膜外镇痛与静脉镇痛比较优点有：更好解除疼痛、肠功能恢复好、减少阿片用量、更理想的呼吸状况、早期活动缩短住院日。n局麻药：阻滞感觉神经纤维n阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制n其他辅助药物，机理还不是非常清楚 在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%n局部浸润麻醉技术(Local

14、 infiltration anesthesia)：包括切口置管技术和神经周围置管技术等。简单，安全，便宜 外科医生直视下置入（不会失败）只影响手术区域，四肢活动正常，利于早期康复 消除感觉神经阻滞导致的四肢麻木 消除运动神经阻滞导致的四肢损伤 消除穿刺针对血管、神经和胸膜（肌间沟阻滞）的损伤肩部手术肩部手术关节镜开放肩部手术 全髋关节置换术全髋关节置换术膝盖手术膝盖手术前交叉韧带重建术全膝关节置换术腹部手术腹部手术肋下切口剖腹手术腹腔镜腹股沟疝切除术腹股沟疝切除术妇科手术妇科手术剖腹产子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术乳房和腋下手术乳房和腋下手术胸骨正中切口胸骨正中切口胸廓切开术前列腺切除术前

15、列腺切除术阑尾切除术阑尾切除术脊柱手术脊柱手术肝脏手术肝脏手术 新兴技术,国际上广泛使用 询证医学证据（分级）显示以下手术有效：-骨科手术（肩部、膝关节、髋关节、髂骨取骨术）-腹部手术（直肠癌、疝气、子宫切除术、剖腹产）-乳房手术-胸骨切开术 -其他手术（数据有限）已经成为众多医疗机构日间手术后常规镇痛技术 尚有很多问题未解决-急需进一步研究 单一的药物并不能提供满意的术后镇痛效果.由于不同药物作用于不同的受体，其镇痛机制各异，因此联合使用多种药物可以增强术后镇痛效果 镇痛效果满意的单一药物可能引起严重的副反应 联合使用多种药物可以减少单一药物的用量，降低副反应的发生率，达到相同（或更好）的镇

16、痛效果Curatolo and Sveticic GBest Practice Research 2002;16:507-19联合应用:NSAIDs 和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 扑热息痛和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 氯胺酮和阿片类药物静注 可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄）硬膜外使用阿片类药物和局麻 有效 硬膜外麻醉与阿片类药物 有效 可乐定与硬膜外混合物 没有明确显示有效 肾上腺素与硬膜外混合物 胸段硬膜外有效 阿片类药物 非阿片类药物（扑热息痛，非甾体类抗炎药，安乃近，可乐定，氯胺酮，类固醇等）以上药物的联合使用 使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入)有效性增加，毒性下降 不同的药物作用于疼痛传导路径的不同位点 中枢效应（阿片类药物）外周效应（非甾体抗炎药 NSAIDs）通过不同的机制引起中枢效应，如阿片类药物或可乐定（2受体激动剂）增加药物的作用时间和作用范围:局麻药+肾上腺素 阿片类药物+NMDA受体拮抗剂（氯胺酮可以增加其有效性，降低药物耐受，防止中枢敏化和痛觉过敏）提高依从性（尤其是老年患者）降低药物滥用的风险（如复合使用