三甲医院评审医院感染管理培训.ppt

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1、 三级医院评审三级医院评审 医院感染管理部分医院感染管理部分 院内感染院内感染科科 评审主导思想评审主导思想 评审涉及条款内容评审涉及条款内容 评审检查涉及部门评审检查涉及部门 评审检查方法评审检查方法 .评审检查内容评审检查内容 评审主导思想评审主导思想医院评审的主题医院评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”结合山东省的实际，本次医院感染结合山东省的实际，本次医院感染评审评审突出突出“六个重点六个重点”突出突出“感染管理质量感染管理质量”评审主导思想评审主导思想 突出突出“患者安全患者安全”突出突出“重点重点部门部门”突出突出“核心核心条款条款”突出突出“追踪

2、追踪检查检查”突出突出“现场现场评价评价”突出突出“感染管理感染管理质量质量”突出突出“患者患者安全安全”突出突出“感染管理质量感染管理质量”：根据评审标准要求，开展根据评审标准要求，开展医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水平，感控管理质量体现持续改进。平，感控管理质量体现持续改进。突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目标之一十大安全目标之一 执行手卫生规范执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。，落实医院感染控制的基本要求。手卫生手卫生 依从性依从性 设施设备、快速手消毒用品配备设施设备、快速手消毒用品配备突出突出“重点部门重点部门”检查

3、：检查：ICUICU、CSSDCSSD、手术室、新生、手术室、新生儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水平。平。突出突出“核心条款核心条款”：本次医院评审核心条款是必查本次医院评审核心条款是必查的项目。在医院感染细则中的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理”有有四个核心条款四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用。也关系到抗菌药物的合理使用与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内重点关注的内容之一。重点

4、关注的内容之一。突出突出“追踪检查追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌从医院感染病例或多重耐药菌开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染开始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理与控制情况。管理与控制情况。突出突出“现场评价现场评价”：要客观、公正、公平的对医院要客观、公正、公平的对医院管理做出评价，评审专家必须做到：管理做出评价，评审专家必须做到：心中有标准。心中有标准。把更多的时间用于把更多的时间用于“现场现场”和和“追踪追踪”检查上。检查上。现场评价好现场评价好 不用看材料不用看材料 现场评价不好现场评价不好 材料再好也无用材料再好也无用 评审涉及条款内容评审涉及条款内容建筑布局

5、消毒隔离手卫生知识知晓率疾病监测感染信息医疗废物其它条797244718款8169317918项16402110823392452核心款131 三章三章 患者安全患者安全-手卫生手卫生四章四章 二十节医院感染管理二十节医院感染管理 检查涉及部门检查涉及部门 院感院感管理部门管理部门 医疗护理医疗护理 医技医技医疗废物医疗废物暂存地暂存地营养科营养科污水处理污水处理消毒设备消毒设备一次性物一次性物品品微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心 重点科室：重点科室：手术室，消毒供应中心，手术室，消毒供应中心，重症医学科重症医学科，感染性疾病科，感染性疾病科 产房，母婴病房，产

6、房，母婴病房，新生儿新生儿 内科：血液科、呼吸科内科：血液科、呼吸科.外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科.检查涉及部门检查涉及部门微生物实验室微生物实验室血透室血透室导管室导管室腔镜中心腔镜中心放射科放射科影像科室影像科室病理科病理科.行政后勤行政后勤物业保洁物业保洁三级三级网络管理网络管理 检查方法及检查内容检查方法及检查内容 检查检查 方法方法 现场现场检查检查追踪追踪评价评价医院感染疾病监测医院感染疾病监测重点部门重点部门高危因素高危因素重点人群重点人群降低院感发生率降低院感发生率预防院感暴发预防院感暴发病人安全病人安全医疗质量医疗质量节省费用节省费用减少住院日减少住院日医务人员健

7、康医务人员健康最终目标最终目标医医疗疗废废物物管管理理抗菌药抗菌药 多重耐药菌多重耐药菌管理管理消毒灭菌效果消毒灭菌效果环境卫生学监测环境卫生学监测手卫生手卫生职业防护职业防护消毒隔离消毒隔离无菌操作无菌操作医院感染管理医院感染管理 医院感染管理委员会医院感染管理委员会院内感染管理科院内感染管理科科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组每年召开每年召开2次会议次会议 问题问题 是否解决是否解决 效果效果人员结构配备人员结构配备制度制度 计划计划 措施措施 培训培训风险因素、评估分析风险因素、评估分析检查监督检查监督职责职责 （主任（主任 护士护士长）长）三级管理网络三级管理网络医疗废物医疗废物

8、暂存地暂存地区域设置区域设置警示标识警示标识“五防五防”预防儿童预防儿童接触接触防渗漏防渗漏防鼠防鼠防蝇防蝇防蟑防蟑防盗防盗清洁消毒清洁消毒（墙壁、地（墙壁、地面、运输车、面、运输车、周转箱）周转箱）日产日清日产日清回收登记回收登记转运签字转运签字个人防护个人防护健康查体健康查体 IC ICU U消毒隔离消毒隔离手卫生手卫生职业安全防护职业安全防护医疗废物管理医疗废物管理综合性监测综合性监测 追踪检查之追踪检查之 医院感染疾病监测医院感染疾病监测医院感染暴发医院感染暴发应急处置应急处置目标性监测目标性监测 追踪检查之追踪检查之 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）医院感染管理）医院感染管

9、理现场评价现场评价 内科病房内科病房 外科病房外科病房现场现场检查检查选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室相关追查科室相关登记与上登记与上报程序报程序询问医师相关知识询问医师相关知识了解是否掌握医院感染了解是否掌握医院感染诊断标准诊断标准、报告程序、报告程序、时限时限核实医院感染汇总数据核实医院感染汇总数据准确性准确性主管部门监管记录主管部门监管记录检查有无相应的制度和报检查有无相应的制度和报告流程告流程查看与医疗质量挂钩的查看与医疗质量挂钩的材料材料科室整改记录科室整改记录 B/A综合性监测综合性监测医院感染诊断标准共分医院感染诊断标准共分12

10、12类类-原则上是按系统分类原则上是按系统分类1、呼吸系统、呼吸系统2、心血管系统、心血管系统3、血液系统、血液系统4、腹部和消化系统、腹部和消化系统5、中枢神经系统、中枢神经系统6、泌尿系统、泌尿系统7、手术部位、手术部位8、皮肤或软组织、皮肤或软组织 9、骨关节、骨关节10、生殖道、生殖道11、口腔感染、口腔感染12、其他部位、其他部位 在运行病例上抽取在运行病例上抽取VAP、CRBSI、UTI等相等相关病例关病例查病区查病区ICU日志日志医院感染登记登记本医院感染登记登记本询问床位医师对询问床位医师对相关知识相关知识的知晓率的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理

11、措施追查科室相关措施的落实追查科室相关措施的落实查医院是否有相应的规定查医院是否有相应的规定查职能部门有无监管记录查职能部门有无监管记录目标性监测目标性监测询问医护人员本科室院感询问医护人员本科室院感重点环节与高危重点环节与高危因素因素患者、医务人员、探视者、陪护者、医患者、医务人员、探视者、陪护者、医疗器械、医院环境、药物、感染源不明疗器械、医院环境、药物、感染源不明重点环节重点环节重点人群重点人群高危因素高危因素感染源感染源感染感染途径途径易感易感人群人群年龄年龄疾病疾病治疗治疗微生物微生物病人易感性病人易感性环境因素环境因素细菌耐药性细菌耐药性高龄高龄7575岁、新生儿、昏迷、长期卧床、

12、岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用量应用中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染呼吸机呼吸机用品管理用品管理3 3l氧气面罩氧气面罩l管路消毒使用管路消毒使用l呼吸气囊呼吸气囊l过滤器过滤器呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (VAP

13、)(VAP)1 1诊断标准诊断标准l定义：感染前定义：感染前4848小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部全身及呼吸道症状，并有胸部X X线症状及实验室依据线症状及实验室依据l呼吸机相关肺炎发病率（呼吸机相关肺炎发病率（）=呼吸机相关肺炎例数呼吸机相关肺炎例数/所所有患者使用呼吸机的总日数有患者使用呼吸机的总日数*10001000防控措施防控措施2l口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽l控制血糖控制血糖l做好呼吸机使用管理做好呼吸机使用管理l做好培训和统计呼吸机相关感染率做好培训和统计呼

14、吸机相关感染率3 3消毒方法主要是涂擦：消毒方法主要是涂擦：l以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共二遍共二遍l消毒面积应消毒面积应5cm5cm5cm.5cm.l中心静脉导管消毒中心静脉导管消毒直径应直径应15cm15cm至少应大于敷料面（至少应大于敷料面（10cm10cm12cm12cm）导管相关血流感染导管相关血流感染 (CRBSICRBSI)1 1诊断标准诊断标准l定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管定义：带有血管内导管或者拔出血管内导管4848小时内出现细菌小时内出现细菌或真菌血症的患者，伴有发热（或真菌血症的患者，伴有发热（38）

15、、寒战或低血压等感染）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源。表现，除血管导管外没有其他明确感染源。l血管导管相关血流感染发病率（血管导管相关血流感染发病率（）=使用中心静脉置管患者使用中心静脉置管患者中血流感染人数中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数所有患者使用中心静脉置管的总日数*10001000防控措施防控措施2l置管前置管前5 5条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）条：消毒范围、无菌操作、穿刺点（首选锁骨下）感染工作人员不应参加操作等感染工作人员不应参加操作等l置管后置管后9 9条：定期更换穿刺点敷料、注意更换时间、条：定期更换穿刺点敷料、注意更换

16、时间、三通锁闭保持清洁、做好评价等三通锁闭保持清洁、做好评价等防控措施防控措施2l插管前：插管前：掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭掌握适应症、选择适宜的尿管、留置导尿病人采取密闭l插管时：插管时：做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作做好插管前的消毒程序（男女有别）和无菌操作l插管后：做好插管后：做好1111条条 (UTIUTI)1 1诊断标准诊断标准l定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管定义：患者留置导尿管后，或者拔除导尿管4848小时内发小时内发生的泌尿系感染。生的泌尿系感染。l留置导尿管相关泌尿系感染发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率=留置导尿管中泌尿留置导尿管中泌尿系感染的人数系感染的人数/所有患者使用导尿管的总日数所有患者使用导尿管的总日数*1000选取医院感染病例（没选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）有感染病例可模拟）追查科室登记与上报记追查科室登记与上报记录录询问管床医师相关知识询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院了解医师是否掌握医院感染暴发感染暴发相关概念相关概念医院感染暴发演练资料医院感染暴发演练资料（计划、方案、演练评估）（计划、方案