医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案.docx

《医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案.docx（21页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、医保（智能监控+DRG）信息管理系统建设方案一、项目名称3二、项目建设背景与建设目标3三、质量要求3五、建设内容4（一）DRG医保支付在院监控系统42、编码版本转换：43、数据审核：44、编码审核提不：46、分组推荐:57、入组监控：58、药品分析：59、阶段性费用大类分析：511、全院预警监控分析：512、科室预警监控分析：613、病案异常分析：614、全院结算结果分析：615、科室结算结果分析：616病组分析：617、病案首页编码质控：618、智能审核719、医嘱违规提醒720、医嘱违规拦截821、入组情况、结算差异分析、监控预警、行为规范、病例类型占比分析、指标统计、超支结余top5。8

2、22、病组对比分析823、大数据相似分组924、大数据模拟分组925、病案质量校验9（二）医保基金结算清单系统91、权限管理92、版本管理103、接口功能104、医保清单字典维护105、医保审核规则管理106、医保结算数据采集117、医保清单数据生成118、医保数据统计分析129、清单审核流程设置1310、清单查看/编辑1311、清单分组前后比对1312、清单审核/反馈13（三）智慧医保平台系统141、知识库模块142、审核监控模块143、审核规则管理模块154、事中审核模块155、事后（飞检）审核模块166、门诊审核模块167、门诊审核单据查询178、收费项分析模块179、公示反馈管理181

3、0、驾驶舱管理模块1811、预审结果查询1912、费用结构概览1913、病种盈亏概览1914、诊疗偏离分析1915、费用结构异常因素分析2016、不合理入组因素分析2017、DRG入组统计2018、变异系数分析2019、数据规范处理2020、系统配置模块2121、系统互联互通21（四）系统接口要求21一、项目名称医保（智能监控+DRG）信息管理系统项目二、项目建设背景与建设目标本项目的建设目标是利用先进的云计算、大数据、“互联网+医疗健康”等先进技术，通过医疗大数据深度分析和挖掘应用，使数据展现可视化、多层级，建立健全医院的DRG综合管理体系，优化医疗资源分布，规范诊疗行为，促进医院医疗高质量

4、发展。在支付方式改革的大背景下，医保对定点医疗机构的监管重点有所变化，将从简单费用控制转向费用和质量双监控，医保经办机构要全面引入医疗服务精细化管控，实现医保结算从部分抽样审核向全方位、全领域、全流程、全量审核转变，从结算事后审查纠正，向事前提醒与事中审核相结合转变，在基金监管方式创新试点中强调“临床行为的过程管控”，即医疗机构医疗诊疗行为的合规性及合理性都将成为监管重点。因此，医院必须将以过程管理为抓手，实现全过程的DRG管理。随着医保改革的不断深入，医院面临的风险日益增多，医疗风险涉及风险的客观性、不可预测性、疾病的复杂性及新技术、新业务的不断更新迭代多方面。它会导致难以挽救的损失，进而影

5、响医疗机构的信誉和医院的生存发展。所以，医疗机构必须高度重视医疗风险管理，预防、控制医疗风险的发生。三、质量要求本项目在建设过程中，遵循相关国际国内的行业标准，包括功能规范、数据标准、建设与管理标准等，符合医疗业务要求，在本项目中我们将进一步结合医保基金管理要求和医疗信息化环境特点进行完善。根据国家医疗保障局制定的DRGDIP支付方式改革三年行动计划医保发(2021)48号文件要求，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，引导医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制

6、建设等四个方面的协同改革，做到四个到位，确保医、保、患三方利益。五、建设内容(一)DRG医保支付在院监控系统1、DRG分组器：与当地医保DRG分组器版本保持一致，包括DRG组的ICD、诊断名称、手术、手术名称、点数、支付金额、系数等，根据医保对DRG分组目录的调整，及时更新DRG分组器；2、编码版本转换：系统支持编码版本自动转换，可将临床版编码转换为医保版编码，节约医院人力成本、提高工作效率。3、数据审核：对涉及到DRG入组的病人信息和编码进行审核，包括必填项、逻辑一致性、编码转换、禁用编码等；4、编码审核提示：系统可将审核出的编码错误进行展示，提示、帮助医生修正错误编码。5、实时动态分组：a

7、)支持分组器本地化适配，建立本地政策规则，应用算法实现模拟分配，支持实时查看DRG预测分组及拨付指标；b)支持患者的拨付指标与归属病组的付费标准进行对比；C）支持拨付指标的灵活配置；CI）对于未入组病例，给与未入组原因；e）支持部分指标的公式可视化，明确指标计算逻辑；6、分组推荐：根据出院主要诊断、手术操作编码对当前病案预分组推荐，供医师参考，通过系统推荐的分组调整方案进行调整诊断和手术操作入到不同分组。7、入组监控：对在院、出院病例进行监控，可视化展示纳入分组病例病例数量、入组数量及比例，展示个科室及病区的内科组、外科手术组、非手术操作组的病例数量及比例；8、药品分析：医生可查看病历药品使用

8、情况，并与历史同组病人用药进行对比，帮助医生避免不合理用药、不规范用药等问题，控制药品费的不合理支出。9、阶段性费用大类分析：医生可按术前、术后等诊疗阶段查看检查费、化验费、卫生材料费等各费用大类当前费用支出情况、历史均值、历史峰值、历史收费明细等分析结果，并可查看各费用大类下当前收费明细。帮助医生调整诊疗流程，避免费用超支。10、监控预警：与HlS和电子病历对接，实时读取每日病人的费用情况，并与标杆费用进行对比，进行预警；11、全院预警监控分析：图形及表格形式展示全院及各科室的入组监控情况，包括监控人次、比例等；展示全院及个科室的预警情况包括黄色、橙色、红色预警；全院及各科室的超支结余情况；

9、重点监控病例情况，包括费用异常、超支、先期分组、重返等；12、科室预警监控分析：图形及表格形式展示某科室的监控情况，预警情况，超支结余情况以及重点监控病例，可下钻到医疗组；13、病案异常分析：对出院病案进行分析，帮助医院发现异常病案数据，如：高倍率、低倍率、住院时间异常等，并可查看具体病案明细，帮助病案室老师修正问题病案。14、全院结算结果分析：根据医保返回的结算结果，汇总统计人次，组数，点数，金额，床日净收入，均次费，住院日，高低倍率等指标；图形和表格形式展示各科室的结算情况，超支结余分布，入组情况，费用分段统计，历史费用分析，高低倍率结果分析等。15、科室结算结果分析：图形和表格形式展示某

10、科的结算情况，超支结余分布，入组情况,费用分段统计，历史费用分析，高低倍率结果分析等，具体到医疗组;16、病组分析：病组维度超支结余与DRG重点指标统计分析，重点指标实时追踪及交互下钻。针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。17、病案首页编码质控：对我院出院患者，在填写病案首页后进行编码质控，及时提醒首页编码填写的错误，并能够及时对错误进行分析，病案室人员对出院病案首页编码时进行智能病案编码筛查和提醒，临床科室医生在填写诊断及操作时及时进行DRG分组提示。系统应内置一套病案首页编码质控知识库，用于病案首页质控相关功

11、能实现，可对病案首页编码数据进行完整性、字段间业务逻辑性、编码规范性、正确性、合理性进行数据校验，对病案室编码员编目后的编码数据进行规范性、正确性、合理性校验及提示，应包含：主诊断与资源消耗匹配度、主诊断与诊疗过程匹配度、主次混淆等内容。18、智能审核针对患者参保类型（医保、自费均可）、诊疗信息、执行明细、收费信息等，进行实时合规审核。审核规则遵循医保政策、国家临床诊疗规范等多元要求，审核内容对门诊和住院均适用，医生对违规单据可进行实时处理。（1）门诊医生：在医生为病人挂号、接诊、开具处方、缴费过程中，及时根据病人历史用药和就诊信息进行合理用药安全分析，为医生开据处方提供数据支持。（2）住院医

12、生：在病人住院登记、医嘱审核、每日记账、预出院、出院、出院结算的过程中，除满足（1）中的分析外，还根据病人基本信息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检查/检验、手术以及医院配置的临床审核规则等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行综合合理用药异常审核和安全检查。19、医嘱违规提醒支持对医生所提交的当次处方或医嘱单进行医保违规审核，HIS系统配合提醒非典型违规；支持当次处方与本次住院历史处方合并审核，HIS系统配合提醒非典型违规；支持医生继续执行或者返回修改医嘱等操作；支持记录提示结果，并记录医生依从情况；医保违规审核内容包括药品、耗材、诊疗项目等。20、医嘱违规拦截支持对医

13、生所提交的当次处方或医嘱单进行医保违规审核，HIS系统配合拦截典型违规；支持对医生提交当次处方与本次住院历史处方进行用药合理方面的审核，HIS系统配合拦截典型违规；支持医生返回修改开立医嘱内容，违规拦截内容不可强制执行；支持记录提示结果，并记录医生使用情况；医保违规审核内容包括药品、耗材、诊疗项目等。21、入组情况、结算差异分析、监控预警、行为规范、病例类型占比分析、指标统计、超支结余top5。对系统各个子系统重点指标及维度进行综合展示，快速定位分组情况、结算差异、费用差异结构、监控预警、绩效评价及分配等关键指标，重点指标实时追踪及交互下钻。可快速定位分组效能，查看入组率，直接定位未入组病例详

14、情，支持下钻，统计全院整体超支结余情况，从院区、专科、科室、病区多维度可视化展示其预估结算差异情况，统计展示医院的ADRG、DRG、时间消耗指数、费用消耗指数、CMK再入院率及指标的同比环比情况，对医院体检住院、住院配药、分解住院、无治疗住院、超长住院等进行实时监控，可自定义配置指标，支持查看不同病例类型的病例数分布，支持下钻，统计全院整体超支结余情况，从院区、专科、科室、病区、医师小组、责任医生多维度可视化展示其预估结算差异情况，展示超支、结余的院区/专科/科室/病区top5及其对应的预估结算差异；展示超支/结余病种top5及其对应的预估结算差异。22、病组对比分析筛选单个病组在科室、病区、

15、医师小组、责任医生维度下病例类型对比、差异统计与分析。各维度支持横向与时间维度的对比。重点指标实时追踪及交互下钻。针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。23、大数据相似分组支持对医生填写的诊断和手术进行轮询分组测算，展示不同的轮询分组结果，为医生的诊断信息填写，提供分组参考，支持不同分组的分组结果，按照预估结算费用/病种分值进行排序。24、大数据模拟分组支持一键导入单条在院病例信息，并提供增加或者修改病案信息权限，为医生提供模拟分组小工具，支持医生进行诊断、手术编码的调整/修改，系统通过内在的分组引擎及拨付引擎，显示相应的分组结果与拨付结果。25、病案质量校验根据医保管理部门按DRG支付病案填报的相关要求，综合采用病案学原则、医学知识与收费项目知识库、人工智能算法，实现对医院病案信息中违反病案学规则的数据予以提醒，并给出修正意见，同时显示当前病案评分、扣分详情和模拟分组情况，确保医院填报的病案信息符合上报医保按DRG支付要求的同时，给予医生最大的