精神科入院记录书写注意事项及模板.docx

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1、精神科入院记录书写注意事项及模板病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院口期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）o书写要求：精炼，有鲜明语种特点。（1）主诉走住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字。（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。（3）词语要规范严谨，尽量用符合病人原意的医学术语。（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。（5）主诉描写的内容要和现病史一致。（6）选择主诉要

2、遵循客观和实事求是的原则。3、现病史：按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。（1）发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。（2）起病形式及早期症状。（3）发病过程：根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、H杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。（4）患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活臼理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。（5）患病后走否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。（应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收

3、集患者病后所写的有关资料,如口记、图画、信件等）多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a）末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一宜不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。例：主诉：情绪低落、烦躁3年，加重伴反夏自伤1年现病史：3年前（2021年），患者在偷买手机玩游戏、被家属安排转校后逐渐出现情绪低落、无精打采、快感缺失，觉得人生没有意义，常感到无助、无望感，否认消极观念。患者转校后交不到好朋友，常感无聊及烦躁、与家属容易争执，不愿与人交流，不愿出门，

4、喜欢独处、打游戏，食欲欠佳，睡眠尚可，能坚持学习、对生活无明显影响，自诉心情始终未恢复至正常水平。患者未向亲友诉说，家属觉其叛逆未予重视，未经诊治。1年前（2023年）患者升入高中后，除情绪低落外、感学业压力明显增大、学习困难，将自己从理科调整到文科、重点班调整到普通班学习，但患者成绩仍持续下降，家长多次批评F1.己玩手机、不务正业，患者情绪更加低落，常有消极观念，感自己不敢实施、遂未有具体计划，患者常与家属争执后抓伤臼己手臂、抓扯自己头发、独自钻入柜子，严市时通过拿刀划伤手臂来缓解自身情绪。患者伴心慌等身体不适，常担心自己学业，饮食不规律，夜间入睡稍困难，仍喜独处，感打游戏也无聊、称只是为了

5、打发时间。现为进一步诊治，门诊以“儿童情绪障碍”收入我科。病程中否认情绪高涨、精力旺盛、凭空闻声、敏感多疑等。起病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。4、既往史：主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。例I既往史：一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，已接种乙肝疫苗、已接种卡介苗、已接

6、种脊灰疫苗、已接种麻疹疫苗、已接种百白破疫苗、已接种乙脑疫苗，过敏史：无，无外伤史，无手术史,无输血史，无特殊病史。5、个人史：一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。个人特征：性格特点，内向还是外向。恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。例I个人史：母孕

7、期及生长发育史正常，排行老二（有1大6岁姐姐，目前就读“临床医学”专业），自幼在父母身边长大，父亲为出租车司机、母亲全职，父母管教偏严厉，长期居住于原籍，职业学生（高二），成绩一般（初中中上），与老师、小学同学关系可，与中学同学关系一般，既往性格开朗，爱好绘画等，初中后无特殊爱好，喜独处、玩手机，未到过牧区及疫区，无泊游史，无吸毒史，无吸烟史，无饮酒史。6、月经、婚育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。7、家族史：家庭成员及健康情况。家庭经济状况和各成员之间的关系。父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。例：

8、月经史：月经量正常、颜色正常、痛经史无婚育史：未成年，未婚未育。家族史：父亲健在，母亲健在，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。体格检查：精神科最易被简化或忽略的就是体格检杳，包括细节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，但是一旦遇到医疗纠纷，忽略掉的细节就是成为医师被判或赔偿的最大证据。举例：患者入院时左手中指指节因外伤而缺失多年，病历中记录“无外伤手术史”“脊柱及四肢活动自如无畸形”住院6月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称

9、医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但自己给家属提供的证据充实，无奈！体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）,直肠肛门,外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。例，T：36.6*C:P：102次/分；R：20次/分：BP：11978mmHg:HR：102次/分：身高：160cm；体重：45Kg一般情况：神志清醒，表情忧虑，无病容，发育正常，营养良好，H主体位，步态正常，查体合作。皮肤粘膜：双前臂数条新鲜愈合瘢痕，全身皮肤未见皮疹，无皮下出血，全身

10、浅表淋巴结未扪及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，眉毛，眼睑，结膜，眼球未见异常,双侧巩膜无黄染，双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物，鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物，唇，舌，牙齿，牙龈正常。扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面无脓性分泌物，咽喉部未见异常，声音：正常。颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，甲状腺未见肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部：胸廓未见异常，双侧呼吸运动均匀对称，无增强或者减弱，双侧乳房对称，未见异常，双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常,心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

11、腹部：腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块,肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。脊柱四肢及神经系统：四肢无水肿，关节未见异常，病理征阴性。泌尿及生殖系统：未查。精神检查:(I)仪态及一般表现此项在书写时忌用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。外貌与年龄是否相称。衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。举止大方、态度和温，还是暴躁、呆板。对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。意识障碍时必须判明障碍程度。意识状态：A定向力a周围定向：指时间、地点、人物定

12、向。b自我定向：指对自身状态的认识。B与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。C事后有无遗忘现象。(2)认识过程感知觉对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细记述。对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件、时间、频度、持续时间、病人体验鲜明程度等。对感觉障碍的认识和所持的态度，感知障碍与其它症状关联性等。以上有关者需叙述性书写。a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其他异常。b、知觉障碍：属哪一种，出现的时间和性质。C、感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。思维思维方式a、有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。b、有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混

13、乱，以及病理性象征性思维等。思维内容：有无各种妄想，须确定属何种妾想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒缪程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。注意力分主动注意和被动注意。应确定有无增强或减退，是否涣散或适度。自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：a、询问患者能否认识到H己的病态表现。b、患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。主要靠直接询问病人来获得。（3）情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。不能术语化，也不能笼统抽象概念化书写

14、，要客观地具体细致地描述性书写。分别记述病人主观情绪外在表现。占据病人的优势情感是高涨还是抑郁、低落、是焦虑还是迟钝、淡漠等。患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。情感反应与周围环境是否协调。情感反应的稳定性和深刻性如何。（4）意志活动与行为记述常生活中正常与异常行为规律性表现，对治疗态度、合作程度,要描述性书写，不能概念化。意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动机。行为和动作。有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。（5）智能及记忆力智能主要拳宜接询问病人获得。记忆力A记忆力减退：a、即刻记忆力，告诉病人一个衢单问题，让病人立即复述。

15、b、近记忆力，让病人回忆近几天或当天所经历的事情。C、远记忆力，让病人加快生平重大事件等。B记忆力增强。CW无遗忘、错构及虚构。例I精神检查1：一般情况：自动入院，衣着整洁适时，表情F1.然，生活自理，接触主动，对医务人员及家属友好，注意力集中，回答问题切题，声音平和，定向力好，意识清楚，自知力存在。认知活动：听幻觉未引出，思维化声未引出，其他幻觉未引出。精神检查2：智力：常识好/不好,检测内容及回答举例o计算力：好/不好,所测内容加、减、乘、除混合，检测内容及回答举例.近记忆力：好/不好,检测内容及回答举例o远记忆力：好/不好,检测内容及回答举例。瞬时记忆力：好/不好，检测内容及回答举例。机械记忆力：正背数字几数，正背数字儿数。逻辑记忆力：好/不好,检测内容及回答举例。理解判断：好/不好,检测内容及回答举例。精神检查3：情感活动：未引出抑郁表现：有7无情绪低落，有/无兴趣下降，有/无活动减少，有/无H杀想法及行为，有/无体重改变，有/无无助感，有/无无望感，有/无无价值感，有/无性欲改变，有/无优柔寡断，有/无对健康过分关注。未引出焦虑表现：有/无出汗，有/无心悸，有/无气促，有/无身体不适。恐惧未引出。未引出躁狂表现：有/无情绪高涨，有/无言语增多，有/无活动增多，有/无食欲增加，