学生和教职员工开学前十四天健康监测台账（样表）.docx

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20XX年某中学学生和教职员工秋季开学前十四天健康监测台账所在学校姓名性别身份证号班级联系电话目前居住详细地址返校当日乘坐交通工具详细信息（返校时认真填写）。私家车O公交车。其他车牌号：共（）人发车时间：到校时间：监测日期体温测量是否有异常发热（37.3X咳嗽、呼吸困难、肌肉疼痛乏力等症状是否有居家的治愈出院者本人是否曾经确诊、疑似或无症状感染者是否与确诊、疑似或无症状感染者有亲密接触当日行迹流动情况需要向学校说明的其他情况（填）艮体度数C）早测午测晚测是否外出外出时间外出详细地点外出事由返回时间8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日8月日承诺：我承诺上述情况真实有效，如有不实，我愿意承担因报告不真实导致的所有责任。本人签字监护人签字注：此表从20XX年8月18日起填至开学当日为止，开学报到时交学校核实存档。本纸质表填写后，请同时在企业微信“疫情智控”平台上报。有境外或国内中高风险地区旅居史的，返回老家前要向学校和当地防控指挥部报告，严格执行当地防控指挥部相关要求。