河南省新郑煤电有限责任公司“6·16”坠落事故调查报告.docx

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1、河南省新郑煤电有限责任公司“616”坠落事故调查报告2022年6月16日2时15分，河南省新郑煤电有限责任公司（以下简称新郑煤电公司）主井发生一起坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失83.8万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等规定，国家矿山安全监察局河南局会同郑州市工业和信息化局（煤炭管理事务中心）、公安局、总工会，并邀请郑州市监察委员会派员参加，成立事故调查组，开展了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损

2、失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员、责任单位处理及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）新郑煤电公司上级公司情况新郑煤电公司隶属于郑州煤炭工业（集团）有限责任公司（以下简称郑煤集团）。郑煤集团为河南省大型国有重点煤炭骨干企业，现有矿井49处（直管矿井10处，兼并重组矿井39处）。新郑煤电公司为郑煤集团直管矿井。郑煤集团设有生产管理部（含机电运输管理）、通防部、基建部、安全监察局等14个职能部门。建立有煤矿安全生产有关管理制度，其中郑煤集团公司生产管理制度汇编（郑煤集团生（2021）27号）在机电运输专业管理制度中，明确矿井行政负责人是本单

3、位机电运输安全管理的第一责任人，负责建立以机电矿长（副总经理）领导，机电副总工程师（科长）具体负责的机电运输安全技术管理体系。（二）新郑煤电公司情况1 .基本情况新郑煤电公司位于河南省新郑市辛店镇境内，在册人员2635人，核定生产能力300万吨/年，2021年生产原煤244万吨，2022年15月生产原煤107.28万吨。事故发生前处于正常生产状态，属证照齐全生产矿井。矿井主采二煤层，平均煤厚5.5m,倾角3。15。,煤层自燃发火倾向性等级为III类不易自燃，煤尘具有爆炸性；为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型复杂。截止2022年5月底剩余可采储量1.599亿吨,剩余服务年限38.07年。新郑煤电公

4、司配有董事长、党委书记、总经理、总工程师、生产副总经理、机电副总经理、安全副总经理等领导班子成员。配备了生产、机电、通防、地测防治水等副总工程师，设置有调度室、安全监察科、生产科、机电运输科等11个安全生产科室，综采一队、综掘一队、机电队、通风队、抽探队等17个区队。2 .开拓部署及生产系统现状矿井采用立井单水平上下山开拓方式，通风方式为两翼对角式，主、副井进风，北、西风井回风，矿井总进风量21271m3min,矿井总排风量21362m3min0建有地面永久瓦斯抽采泵站和井下临时抽采泵站。矿井采用双回路供电，立井提升方式提升，安装有安全监控系统和人员位置监测以及紧急避险、压风自救、供水施救、通

5、信联络等系统。（三）事故地点情况事故发生在主井井筒从地面往下大约108m（21罐道梁）处。主井提升高度448m,采用多绳摩擦式提升机、20t底卸式箕斗提升原煤。主井提升机型号为JKMD-4X4（Z）型落地式多绳摩擦提升机，滚筒直径4m;底卸式箕斗由箕斗、箕斗罐笼和安全棚三部分组成。其中，箕斗尺寸：长28mX宽L5mX高13.72m;箕斗罐笼尺寸：长2.8mx宽L5mx高2.6m;遇难人员乘坐的北码箕斗罐笼西出口安全防护链（共4条）间距为30OnInl320mm,最下部安全防护链的固定处距罐笼底板4（）Omm,4条防护链全部使用时上链距罐笼底板高度为880mm,3条防护链使用时上链距罐笼底板高度

6、为580mm;箕斗使用维护说明书规定安全棚由护栏和顶棚等组成，事故发生时箕斗上部安全棚防护栏已于1个多月前拆除。东图2主井事故现场剖面图图3主井底卸式箕斗结构图因主井摩擦式提升机平衡钢丝绳（俗称尾绳）已使用4年，且存在一定程度的断丝现象，为确保主井提升系统安全可靠运行，需更换主井尾绳。根据矿井安全生产安排，2022年6月15日16日，计划在矿井停产大修期间进行更换主井平衡尾绳。（四）主井箕斗更换尾绳及罐笼使用相关规定1 .主井提升系统更换尾绳安全技术措施：试运行时，注意观察尾绳偏摆量，发现异常及时调整分绳木，确认无磨绳现象，直至满足要求方可结束施工。2 .煤矿安全规程：立井中升降人员应当使用罐

7、笼。在井筒内作业或者因其他原因，需要使用普通箕斗或者救急罐升降人员时，必须制定安全措施。罐笼进出口必须装设罐门或者罐帘，高度不得小于1.2m。罐门或者罐帘下部边缘至罐底的距离不得超过250mm,罐帘横杆的间距不得大于200mm。3 .立井多绳箕斗使用维护说明书：活动盖板、安全棚，用作站人平台和防护。在井筒内作业或其他原因需要使用箕斗升降人员时，必须制定安全措施。4 .矿井主井箕斗乘人提升安全须知：箕斗内所有人员必须使用合格安全带，高挂低用，配安全帽、防滑鞋，安全带必须牢固打在箕斗安全可靠位置，安全带挂扣必须闭锁，保证牢固，不脱落。二、事故经过、抢险救援和报告情况（一）事故发生经过2022年6月

8、15日24时，主井提升系统更换尾绳工作完成。6月16日0时5分左右开始调试，分别以2m/s、4ms6ms10.89ms的速度各跑了一趟空罐，同时人员站在主井装载碉室一平台、三平台观察更换后的尾绳偏摆、扭转、旋转情况。16日。时38分，机电队长樊庆林向矿调度室汇报“尾绳更换结束，调试”;1时OO分，机电科科长周亚科向矿调度室汇报“更换尾绳结束，正在调试”;1时OO分左右，15日4点班工作人员撤离工作现场。16日O点班，机电队副队长秦建亭（未取得安全生产知识和管理能力考核合格证）组织召开班前会，安排运行二班班长王君迎带领阎良永（机修工）、王春生（皮带司机）、王远景（皮带司机）、张邓超（皮带司机、信

9、号工）、申留军（信号工、皮带司机）、李建华（信号工）等6人负责主井箕斗尾绳更换试运行工作（包括尾绳是否偏转、扭转、旋转，箕斗运行是否平稳、箕斗是否与罐道摩擦碰撞）和装载胴室一部皮带驱动滚筒包胶前的准备以及杂物清理、打扫卫生等工作。7人入井后，阎良永、王春生、张邓超进行皮带滚筒包胶前期准备工作；王君迎、王远景、申留军、李建华负责在主井更换尾绳后的调试、主井底装载胴室平台打扫卫生等收尾工作。其中，李建华升井后在主井口负责发送箕斗罐笼升降信号，申留军在主井底负责发送箕斗罐笼升降信号。1时30分左右，王君迎和王远景乘坐主井箕斗罐笼升井又返回主井底装载胴室平台，因王远景干过机修，王君迎安排王远景与张邓超

10、调换工作。2时10分左右，王君迎与张邓超再次乘坐主井北码箕斗罐笼升井，两人分别站在罐笼西侧与东侧，背向站立。箕斗提升一段时间后，张邓超听到身后异响，回头发现王君迎不见了。升井后，张邓超用主井口电话向机电队值班室值班人员汇报说“王君迎在乘坐主井箕斗升井过程中掉下去了工（二）抢险救援情况6月16日2时25分，调度员赵伟锋接到机电队值班人员杨易旻汇报：“机电队职工王君迎从主井箕斗罐笼坠落赵伟锋随即通知救护队派人现场抢救，后勤管理中心安排医护人员井口待命。随后，通知带班领导范二超赶赴事故现场，先后通知值班矿领导王宝华、生产矿长黄永菲、矿长张璞、总工程师侯建军、安全矿长刘新生及相关科室到调度室指挥抢险，

11、矿长张璞当即指示救护队员立即下井搜救人员。其中，2时33分，赵伟锋向生产矿长黄永菲汇报时说“2时25分左右，有1人从主井箕斗掉到井底了，尾绳更换结束，现在正在调试，已经动了几斗了”。新郑煤电公司救护队接到应急救援指令后，于2时29分到主井底搜救坠落人员，在主井底发现一双高筒胶靴，在装载碉室第二、三平台发现一顶矿帽和自救器、矿灯。救援人员乘坐箕斗罐笼在井筒内搜救，在井口往下大约l（）8m处发现王君迎挂在北码西侧21*罐道梁上，腰带和衣服吊挂在罐道梁固定盘上，呈头朝上、面向箕斗罐笼、身体微倾伏状。救援人员把王君迎拉到北码提升箕斗罐笼，经现场检查脉搏、测量心跳、观察瞳孔，初步判定其已无生命体征。（三

12、）事故报告情况事故发生后，新郑煤电公司值班领导王宝华于4时19分电话向郑煤集团公司调度指挥中心汇报了事故基本情况；5时22分电话向郑煤集团公司调度指挥中心汇报“人已找到，初步判断无生命体征工郑煤集团和新郑煤电公司分别向新郑市应急局、郑州市工信局、河南省工信厅、国家矿山安全监察局河南局进行了事故报告。（四）善后处理情况事故发生后，新郑煤电公司开展了善后处理工作，截至2022年6月20日，就死亡赔偿等善后事宜和遇难矿工家属达成共识，签订了赔偿协议。6月21日，遇难矿工在新郑市殡仪馆火化，矿区社会秩序稳定。（五）事故现场勘查情况事故调查组现场勘查发现：在主井口以下约108米21。罐道梁与钢罐道连接处

13、以上44OnHn钢罐道北侧有明显的血液发散喷溅痕迹，以上90Omm钢罐道北侧有明显的血液发散喷溅痕迹，以上120Omm钢罐道北侧有一滴血液痕迹。参加救援的救护人员指认T遇难人员悬挂的位置（2罐道梁与钢罐道连接处北侧罐道梁固定盘上）和当时姿态（呈头朝上、面向箕斗罐笼、身体微倾伏状）。事故调查组到新郑市公安局、辛店镇派出所调取有关事故物证材料，查看遇难人员遇难时佩戴的安全带，无明显的拉裂痕迹；查看了遇难人员的照片，看到其右眼睛上方、头部后上方各有一处碰撞伤口，左胳膊上臂骨折。三、事故原因和性质（一）事故直接原因机电队运行二班班长王君迎在主井箕斗尾绳更换结束调试期间，乘坐主井箕斗罐笼时，未将佩戴的安

14、全带挂在罐笼的安全带固定位置，未穿防滑胶靴，不慎坠落，造成死亡。（二）事故间接原因1.安全防护设施不完善。主井箕斗在检修、维护检查时没有按立井多绳箕斗使用维护说明书要求装设安全棚，两侧无防护栏，在更换尾绳后无法站在安全棚中观察箕斗的偏摆、摩擦等情况。主井北码箕斗罐笼西出口安全防护链的高度、间距和距罐笼底板的距离均不符合煤矿安全规程的规定。2 .安全技术措施不完善。制定的主井提升系统更换尾绳安全技术措施缺少换绳后试运行安全技术措施，操作性不强。没有按煤矿安全规程立井多绳箕斗使用维护说明书要求，在使用箕斗罐笼升降人员时制定安全措施。3 .现场安全管理不到位。对主井箕斗罐笼安全防护措施不完善问题风险

15、研判和隐患排查不到位；对作业人员执行乘坐箕斗罐笼安全须知监督检查不到位。4 .安全培训教育不到位。机电队当班跟班副队长未经过安全管理人员培训取得安全生产知识和管理能力考核合格证；工人安全意识和自保意识差，违章作业。（三）事故性质经调查认定，新郑煤电公司“616”坠落事故是一起责任事故。四、事故责任划分及处理建议根据事故原因调查和事故性质认定，并依据中国共产党纪律处分条例中国共产党问责条例中华人民共和国公职人员政务处分法中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定等规定，对事故有关责任人员、责任单位的责任认定及处理建议如下：（一）事故有关责任人员

16、1.王君迎，当班班长，事故当班现场负责人。安全意识淡薄、违章作业。乘坐箕斗罐笼时未将佩戴的安全带挂在罐笼的安全带固定位置，未穿防滑胶靴。对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议不再追究其责任。2 .樊庆林，中共党员，机电队队长，主持机电队全面工作，机电队安全生产第一责任人。未严格履行安全管理职责，对机电运输安全风险研判和隐患排查不到位，未发现主井箕斗罐笼存在的安全防护设施不完善问题；违章安排未取得安全生产知识和管理能力考核合格证的人员为跟班副队长；对作业人员执行乘坐箕斗罐笼安全须知监督检查不到位；对职工安全培训教育不到位，对事故的发生负有主要责任。建议给予党内警告、政务降级处分。3 .董建伟，中共党员，机电队支部书记，