最新肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识要点.docx

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1、最新肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识要点肝细胞癌(以下简称肝癌)是全世界第六大常见恶性肿瘤,每年约有74万新发病例，其中一半发生在中国。在我国肝癌相关病死率仅次于肺癌，位居第3位l-2o临床上肝癌多侵犯门静脉形成门静脉癌栓，其亦可侵犯流出道形成肝静脉癌栓(hepaticveintumorthrombus,HVTT)、下腔静脉癌栓(inferiorvenacavatumorthrombus,IVCTT)甚至右心房癌栓，文献报道其发生率为1.4%4.9%3-6o肝癌合并HVTT/1VCTT患者预后极差，多在短时间内出现肝衰竭或癌栓脱落导致肺栓塞、心脏填塞等,若不进行治疗患者中

2、位生存时间仅为3个月目前，国际上对于肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与治疗标准仍未达成共识，欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌(BarCeIonacliniclivercancer,BeLC)分期为标准,将肝癌合并HVTT/IVCTT归入进展期(BCLCC期)，此期患者推荐采用分子靶向药物如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗药物和方法9o对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、TACE、放射治疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。因此，中国医师协会肝癌专业委员会基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并HVTT/IVCTT取得的临床研究成果，经共识修订

3、委员会成员反复讨论及修订，形成肝细胞癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019版）（以下简称本共识）。随着新的循证医学证据不断出现，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。1肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与分型HVTT/IVCTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确,并有HVTT/IVCTT的征象，则肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布加综合征外,肝癌合并HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的肝癌相似，诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT的影像学检查方法包

4、括超声检查、CT平扫及增强检查，MRlTl加权成像、T2加权成像、弥散加权成像及增强检查等，其中增强检查需包括动脉期、门静脉期、静脉期及延迟期，即四期扫描，癌栓在门静脉期、静脉期及延迟期显示较为清楚。磁共振血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术保证，是正确诊断的基础。通常在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则HVTT/IVeTT的诊断成立：（1）超声检查示血管内癌栓和主瘤灶回声相似，多呈稍低或稍高回声，超声造影检查可见与主瘤同呈“快进快出”改变；彩色多普勒超声检查示血管腔内有血流且呈动脉

5、性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时则较难判断。（2）CT平扫检查提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。CT增强检查的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓呈轻度不均匀强化或无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（“戒指”征）。（3）MRl检查示血管占位性病变Tl加权成像呈腔内等信号或低信号，质子像及T2加权成像呈条状高信号，增强检查示充盈缺损，表现与CT检查相似；磁共振血管成像及冠状位可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头部情况，为分型及手术方式提供依据，部分下腔静脉癌栓向上生长可进入右心房，即右心房内结节样充盈缺损。正电子发射断层显像（PE

6、T-CT）:主要用于明确是否伴有全身转移，亦可用于血栓的鉴别，因肝癌合并HVTT/IVCTT易于出现远处转移，建议有条件的患者可术前行此检查。HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型和中国各分型6,10-11。国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群教授、严茂林教授和李爱军教授等均提出不同分型。本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本VV分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群教授团队提出的HVTT/IVCTT分型。程树群教授综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置与预后的关系，将HVTT/IVC

7、TT分为3型：（1）肝静脉型（I型），即癌栓局限于肝静脉内。（2）膈下型（II型），癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下。膈上型（11I型），I11a型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，Inb型即癌栓已进入右心房内。2肝癌合并HVTT/IVCTT首次治疗方法推荐治疗原则：肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝癌原发病灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长患者生存时间和改善生命质量。2.1手术治疗手术切除是肝癌合并I、！!型HVTT/IVCTT患者可能获得根治机会的

8、方法，切除肝癌原发灶及清除HVTT/IVCTT同时还可解除流出道梗阻，后者在一定程度上可改善患者肝功能和生命质量。有研究结果显示：HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其I、11型较In型更适合手术治疗(证据级别Ub),围术期病死率5%12-15o日本一项纳入1021例肝癌合并HVTT/IVCTT患者的回顾性调查结果显示：手术治疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组的21.7个月(P0.05)12o海军军医大学附属东方肝胆外科医院报道276例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，手术组105例患者的中位生存时间为19.4个月，明显高于171例TACE治疗组患者的14.7个月

9、(P0.05)oZeng等25报道了33例肝癌合并HVTT/IVCTT患者，14例放射治疗组患者中位生存时间达22个月，明显高于19例未接受放射治疗组的4个月(PvO.05)。杨维竹等26报道了26例接受腔静脉支架联合放射治疗的IVCTT患者，其1年支架通畅率达100%,而22例仅接受腔静脉支架的IVCTT患者的通畅率仅为11.76%,这证实腔静脉支架联合放射治疗安全有效。因此，建议肝肿瘤不可切除或者m型IVCTT的肝癌患者选择放射治疗，并可与其他治疗方式如手术、TACE、腔静脉支架等联用。靶区定位建议采用CT和MRI检查图像融合技术确定肝癌大体肿瘤的范围。临床肿瘤体积为肝癌大体肿瘤外加510mmo计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放射治疗范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发病灶小且紧邻HVTT/IVCTT,放射治疗应包括原发灶和HVTT/IVCTT,总有效率可达47.6%96.0%27-28o如果原发病灶体积大、散在或远离HVTT/IVCTT,则考虑单独进行HVTT/IVCTT放射治疗。关于放射治疗最佳剂量和分割，目前尚无足够证据，文献报道放射总剂量为4076Gy,分割剂量为27.6Gy24-28o目前国内报道的内放射治疗为1251粒子支架,将1251粒子条固定在腔静脉支架上持续照射HVTT/I