上市许可持有人奖励政策申报材料编制提纲.docx

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1、附件16黑龙江省上市许可持有人（注册人）委托生产奖励政策申报材料（编制提纲）委托生产的药品（医疗器械）产品名称、该品种较上年度新增销售收入金额（万元）：申报单位（盖章）：联系人及手机:填报日期:填写说明1.申报企业需按照提纲要求全面、完整填报内容并提交相关佐证材料，可根据申报品种实际情况增加材料内容，包括不限于规定材料范围。2 .企业如有多个品种申报此项政策，需按照不同品种分别填报政策编制提纲并提交相关材料。3 .整个材料形式要求编辑成册，清晰完整，开篇设置目录索引。申请书填报项目页面不足时，可另附页。以下表格每项均为必填项，若没有或不涉及某项，可填“无”一、申报单位基本情况企业名称统一社会信

2、用代码所在地址（具体到区县）成立时间注册资本（万元）企业性质（国有/民营/外资/合资等）主营业务企业2023年度经营情况产值（万元）营业收入（万元）利润总额（万元）纳税金额（万元）职工总数（人）专职研发人员数量（人）研发经费投入（万元）研发经费投入占营业收入比重（）是否规上企业是/否企业总资产（万元）企业预计2024年度经营情况营业收入（万元）利润总额（万元）纳税金额（万元）企业简介（包括发展历程、主打品种、市场销售等方面基本情况，500字以内）二、申报产品基本情况委托生产的药品（医疗器械）产品名称承担委托生产的时间（年月日）该品种较上年度新增销售收入金额（万元）拟申请补助资金额度（万元）阐述

3、选择此品种进行委托生产时的考虑，在此过程中采取的新做法、衍生的新模式、形成的新经验，以及承担该品种委托生产后新增的经济和社会效益（营收、利润、税金、吸引就业人数等）企业近期及未来三年关于创新（包括不限于产品研发、品种引进、基础研究）的工作打算如果企业获得此项奖励政策，对企业下步开展创新工作有哪些帮助？（提供可量化的发展指标，如研发投入新增额度，研发投入研发经费投入占营业收入比重（%）可达到多少）三、其他材料清单1 .企业营业执照、药品生产许可证、医疗器械生产许可证等资质材料；2 .信用中国、中国执行信息公开网查询下载的企业信用查询报告（报告生成时间为申报截止日期前一个月内）；3 .相关材料，包括委托生产的合同、发票，药品监督管理部门的批准文件及相关材料，上两个年度申报品种销售清单和发票明细,其他相关材料。承诺书我单位郑重承诺，本次提交的（品种名称）申报上市许可持有人（注册人）委托生产奖励政策及相关证明文件均合法、有效、文实相符，所报扫描（复印）件与原件内容一致,材料具备真实性、完整性、准确性和规范性。如有不实之处，本单位完全承担相应责任和后果。法定代表人（签字）：申报单位（盖章）：