门急诊病历书写制度.docx

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1、门急诊病历书写制度1、门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须具有及时性、真实性、准确性、科学性。2、病历自然项目要逐项填写。每次诊查均应填写年、月、日。3、医师应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。有意义的检查结果、诊断、休假证明等票,病历中记录清楚。6、急诊病历时间应具体到年、月、日、时、分。

2、还应随时记录病情变化、上级医师查房意见或会诊意见。抢救患者一定要仔细记录抢救的全过程，包括到场的上级医师及其指示。7、急诊患者病情好转离院时，一定要在病历中记录离院时的病情及生命体征。在病历中交待主要的注意事项及”病情变化时随诊”的字样。8、门急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。9、请求他科会诊应填写会诊申请单将请求会诊目的及本科初步诊断写在病历上。被邀请的会诊医师应写明检查所见、诊断和处理意见并签字。10、门急诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。11、门急诊患者需要急诊留观时，由医师联系急诊观察室。建病历，书写留观病历，写明留观的目的及初步诊断。危重患者门诊医师向急诊医师当面交班。12、门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。