质控科关于病历检查问题的反馈.docx

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质控科关于终末病历检查突出问题的反馈各科质控员：1 .入院记录、首程、手术记录、手术风险评估表、手术计划、术前小结、术前讨论、康复治疗计划同意书、临床路径知情同意书、医患沟通等重要医疗文书，未手动签名（或CA签名），按照终末病历评分表重要治疗未做记录或记录有缺陷扣5分。2 .康复治疗、放化疗知情同意书缺失或者未手动签名（或CA签名），按照终末病历评分表中无治疗同意书或无患者/家属及医师签字单项否决。3 .转科、转院类患者，须签署转科、转院知情同意书，缺乏者按照终末病历评分表中无治疗同意书单项否决。4 .无住院超30天科主任大查房记录、缺一次会诊记录、缺一次病程记录扣2分。5 .输血记录中输血前评估记录：预计输注“同型”去白红细胞中“同型”改为可选择“A型或B型或AB型或0型”；输血后效果评价中，针对患者输血是否改善。若无改善，须“对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病，调整下一步的输血方案”进行原因分析；若患者输血改善，无需进行原因分析。请各质控员在科室近期质控会上尽快传达。医疗质控科