最新：终止合并常见自身免疫性疾病的早中期妊娠中国专家共识2023.docx

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1、最新：终止合并常见自身免疫性疾病的早中期妊娠中国专家共识2023自身免疫性疾病（AID）女性的发病率高于男性，尤其是育龄期妇女。妊娠、感染、手术、糖皮质激素（GCS）或免疫抑制剂的不规范使用等均可能导致AID病情复发或加重。终止妊娠手术是一种复杂的创伤应激,AID孕妇终止妊娠时围术期感染、代谢紊乱和大出血等风险明显增加，需多学科协同管理才能尽可能保证孕产妇安全。近期，中华医学会计划生育学分会联合中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会组织相关学科专家共同制定终止合并常见自身免疫性疾病的早中期妊娠中国专家共识（2023年版），以期对临床工作提供指导与参考。本共识推荐级别及其代表意义见表K

2、表1本共识推荐级别及其代表意义推荐级别代表意义一-1基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2A类基于高级别证据,专家意见基本一致;或基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致2B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧一.终止妊娠的指征及时机1.1 终止妊娠指征(1)非意愿妊娠；(2)因医学原因，包括AID等母体严重疾病及胎儿发育异常，经相关科室评估，不宜继续妊娠者。1.2 终止妊娠时机病情控制良好的患者应尽早终止妊娠(推荐级别：2A类)；病情不稳定，重要器官严重受损的患者，多学科综合评估、积极治疗，病情改善后把握时机，及时终止妊娠(推荐级别：2

3、A类)。二、终止妊娠前准备1、评估疾病现状多器官、多系统损害是系统性红斑狼疮(SLE).类风湿关节炎(RA)等风湿免疫疾病的重要临床特征，重要脏器功能的损害会严重影响终止妊娠手术的预后。手术前，应以了解器官损害情况为目标进行手术相关风险评价，并制定相应的处理方案。此外，因SLE以外的其他风湿免疫疾病患者合并妊娠相关的研究报道相对较少，该类患者的手术风险评价可参照SLE患者进行。(1)SLE临床上通常采用SLE疾病活动度指数(SLEDAI-2K)评分系统，以10天内的临床症状和检验结果对SLE患者病情活动度进行评价，并结合医生对病情总体评估判断患者状况。见表2o2VLEDAI-2Kif分系烧（分

4、）献定义8我发作最近开始发作.除外RiM.第染.拓物所致8精神近状曲于对现实播如产投障*3所导致正畲功能改虬包撇J宽缰不连贯.思维松期.期年内容贫乏.思维逆辑性&A下驿以及行为才鼻.Jl条Jf件.呆板.除外原非井.药物再购Snw4M%.发迅遨IUk床靠状反旦不定.并至少同时作ftWE2酢储况IK不连贯的调才.实*或Fl大Im.希神活动增多或减少（2）除外代时、绻柒.药物因K8视贪除科SLEflUM91标受.包抹“样体,AIM!出.赫格财王滔出我出.祝育蚣炎.除外R乐.第染.H物因家8“神势算常境及*的新出睨的监惫、祓的我变8*隆性/产重的拾俵性1.麻娜性IteE药无效8N*管理外籁出用的*管理

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6、现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿免疫科治疗后无好转者；（4）出现以下并发症时：重度妊娠高血压、神经和（或）精神异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24小时尿蛋白定量3g（推荐级别：2A类）。（2）抗磷脂综合征（APS）APS可继发于SLE,妊娠结局不良是重要的临床表现。抗磷脂抗体阳性者，妊娠期发生静脉血栓的风险显著高于其他人群。全面APS评分（GAPSS）可以作为预测APS患者发生血栓风险的工具。对于APS患者终止妊娠指征目前证据有限，可参照SLE相关建议进行评估。（3）其他常见风湿病的病情评价可以通过常用的DAS28评分来评价RA患者在妊娠期间的临床状态。原

7、发干燥综合征（pSS）患者的疾病活动度在妊娠期是否增加目前尚无大规模研究，孕妇的病情评价可参照欧洲抗风湿病联盟pSS疾病活动度评分系统（ESSDAI）进行评价。也可参照SLE患者妊娠期管理原则进行。2、围术期特殊用药调整（I）GCS的使用术前应详细了解患者服用GCs的情况，包括维持时间、药物剂量等。对于长期服用GCs的AID患者，围术期不应停药，应根据需要及时调整GCs的剂量及给药途径，提高机体的应激能力，避免肾上腺危象的发生。AlD妊娠患者围术期GCS的剂量调整可参考SLE患者的相关调整建议。（2）抗凝药物的使用应重视围术期凝血功能相关的监测。终止妊娠前1周停用阿司匹林，改用低分子肝素（LM

8、WH）。终止妊娠前1224小时停用LMWHo对于需长期抗凝治疗的APS患者，术后在确认止血彻底的前提下，并结合手术出血风险评估，在2472小时后恢复抗凝治疗。HAS-BLED评分量表可用于手术相关出血风险的评估。见表3。表3HAS-BLED评分表疾病种类评分”高血压（三）肝、肾功能不全（八）1各1分脑卒中(三)出血(B)异常INR值(LA)年龄65岁(E)药物或饮酒(D)注：1)评分。分为低危G3分提示高出血风险;2)NR：国际标准比值(3)自身免疫性甲状腺疾病(AITD)用药仅甲状腺自身抗体(TPOAb,TgAb,TRAb)阳性而甲状腺功能正常者，术前无需特殊处理。但术后6周，应该复查甲状腺

9、功能和甲状腺抗体，并推荐到内分泌科门诊继续治疗。甲状腺功能亢进(甲亢)危象或甲亢危象前兆者禁止手术，尽快请内分泌科会诊。甲状腺功能减退(甲减)危象患者禁止手术，尽快请内分泌科会诊。推荐意见：长期服用GCs的AID患者,围术期不停药，应根据需要调整用药。接受抗凝治疗的AID患者，监测凝血功能。术前1周停用阿司匹林，改用LMWH;术前1224小时停用1.MWH,妊娠结束2472小时后酌情恢复抗凝治疗。甲亢和甲减患者，甲状腺功能控制理想者围术期可维持原用药剂量(推荐级别：2A类)。=.终止妊娠方法选择1、早期妊娠流产(1)药物流产早孕期可采用药物流产，但需注意AID患者肾上腺皮质功能减退时禁忌使用米

10、非司酮与米索前列醇，应用抗凝药物者慎重使用米非司酮。(2)手术流产包括负压吸引术和钳刮术。可使用海藻棒或合成类扩宫棒进行子宫颈预处理，如无禁忌也可使用米非司酮、前列腺素制剂。建议在超声引导或应用宫腔观察吸引手术系统下手术，以准确吸取或钳夹妊娠组织，缩短手术时间，提高手术安全性。2、中期妊娠引产根据AID病情严重程度和孕周大小，经多学科评估，决定采经阴道终止妊娠或剖宫取胎。(1)药物引产术米非司酮配伍米索前列醇用于孕16周以内中期妊娠引产安全有效；妊娠1626周，不能采用其他方法引产(如依沙口丫碇过敏或胎膜早破等)时，米非司酮配伍米索前列醇引产的使用，建议参照国际指南。(2)依沙DY咤羊膜腔内注

11、射引产术依沙口丫陡羊膜腔内注射引产术操作简单，安全有效，且不良反应少，但肝肾功能不全者禁忌使用依沙口丫陡。(3)水囊引产术适用于不能使用药物引产和依沙口丫咤羊膜腔内注射引产术的患者。但使用GCs类药物会增加宫内感染概率，因此不建议采用水囊引产。(4)剖宫取胎术适用于病情危重、不能耐受阴道分娩(如重度肺动脉高压、心力衰竭等)或有药物禁忌者。推荐意见：终止AID患者的早期妊娠可采用药物或手术流产，药物流产时注意使用禁忌证；终止中期妊娠需根据病情和孕周决定引产方式，病情危重或有药物禁忌者行剖宫取胎术，其他选择阴道分娩包括药物引产、依沙YD定羊膜腔内注射引产或水囊引产(推荐级别：2A类)。四、术中及术

12、后注意事项1、感染AID患者免疫功能受损，感染风险增大，要特别注意预防感染。术中应严格执行无菌操作，尽量缩短手术时间，同时应用抗生素预防感染。2、出血应用抗凝治疗的AlD患者，在尽快清除妊娠组织后,可给予缩宫制剂促进子宫收缩，预防与减少出血。但需注意合并肺动脉高压患者慎用缩宫制剂，也可应用水囊、宫腔填塞纱条止血，术后24-48小时取出，或子宫动脉栓塞止血。3、子宫穿孔一旦穿孔应立即停止操作，观察有无出血及脏器损伤的表现，单纯性子宫穿孔可采用保守治疗，酌情给予缩宫制剂及抗生素，复杂性子宫穿孔应尽早行腹腔镜探查或开腹探查术。4.其他围术期应严密监护，谨防肾上腺危象、甲亢危象和甲减危象的发生。注意患

13、者保暖，干燥综合征（SS）患者易出现雷诺综合征，造成指（趾）端循环障碍。长期GCs治疗容易发生骨质疏松，RA和SS麻醉及手术过程中谨慎搬动患者，妥善固定好肢体。推荐意见：AlD患者终止妊娠围术期要特别注意预防感染，减少出血，缩短手术时间，尽快清除妊娠组织；严密监护，谨防发生肾上腺危象、甲亢危象和甲减危象等（推荐级别：2A类）。五、麻醉管理建议妊娠合并AID患者病情复杂，需请麻醉科会诊，进行风险评估和预案，做好术中抢救及术后转重症监护病房（ICU）的准备。1、风险评估了解患者用药及综合评估脏器受损情况，着重了解心肺功能、是否存在肾上腺皮质功能受损、是否存在凝血功能异常、是否合并甲状腺功能损害等，

14、评估麻醉风险，并制定抢救预案。2、麻醉方式根据患者病情及终止妊娠方案选择麻醉方式。（1）负压吸引术或钳刮术负压吸引或钳刮术创伤小且时间相对短，可采用静脉复合或宫旁阻滞麻醉。(2)剖宫取胎术对于有凝血功能异常、心肺功能情况明显不稳定、甲亢性心脏病、重度心力衰竭、术中出现肺动脉高压危象可能性大的患者可采取全身麻醉。若患者没有凝血功能障碍、脊髓或脊神经根病变等椎管内麻醉禁忌，可优先考虑椎管内麻醉。术中管理原则应同剖宫产术。妊娠合并重度肺动脉高压患者如无禁忌建议首选硬膜外麻醉，给药时应遵循少量、分次、缓慢的原则。3、其他术中注意事项对于出现心力衰竭或血氧饱和度低下者，予强心、利尿等纠正心力衰竭；对于合

15、并肺动脉高压患者，合理应用血管活性药物，维持外周血管阻力防止血压下降，适当强心以应对胎儿胎盘娩出后回心血量的增加、防止肺血管阻力升高。对于肾上腺皮质功能减退的患者可能出现顽固性低血压，应用GCs有利于维持血管张力，减少低血压的发生，防止术后SLE恶化。对于甲减患者，麻醉期间应用对呼吸有抑制作用的镇静和麻醉药物有可能加重呼吸系统的衰竭，避免或者减少术前镇静剂的使用。SS患者应避免采用苴若碱等抗胆碱能药物，此类药物可减少气道分泌，增加气管插管时气道黏膜损伤。推荐意见：终止妊娠前需请麻醉科联合风湿免疫科、内分泌科、重症医学科等专家会诊，权衡利弊，选择适宜麻醉方法，做好风险预案。负压吸引或钳刮术可考虑静脉复合或宫旁阻滞麻醉，剖宫取胎术可选择全身麻醉或椎管内麻醉。术中密切监测生命体征，选用对心、肝、肾损害及抑制肾上腺皮质功能较弱的麻醉药物（推荐级别：2A类）。六、术后随访与避孕1、术后随访（1）告知患者至风湿